曲靖市人民政府關(guān)于曲靖市本級(jí) 2015年至2016年上半年醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集 管理使用情況審計(jì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改情況的報(bào)告

省審計(jì)廳：

根據(jù)《云南省審計(jì)廳審計(jì)報(bào)告》（云審社報(bào)〔2016〕114號(hào)）要求，曲靖市人民政府高度重視，及時(shí)組織有關(guān)部門(mén)認(rèn)真研究，督促有關(guān)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格整改，現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下：

一、  醫(yī)保政策制度落實(shí)存在問(wèn)題整改情況

（一）困難群體未參加醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題
曲靖經(jīng)開(kāi)區(qū)存在37名城鄉(xiāng)低保人員、24名建檔立卡農(nóng)村低收入人員未參加醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題，曲靖經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)成立了專(zhuān)項(xiàng)整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)調(diào)配合，進(jìn)一步加大政策宣傳力度，通過(guò)信息比對(duì)、走訪(fǎng)特困供養(yǎng)人員和城鄉(xiāng)低保人員，逐一核實(shí)、認(rèn)真排查，現(xiàn)對(duì)特困供養(yǎng)、城鄉(xiāng)低保等貧困人員做到應(yīng)保盡保，實(shí)現(xiàn)困難群體醫(yī)保制度全覆蓋，切實(shí)保障困難群體基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益。

二、醫(yī)保改革措施推進(jìn)存在問(wèn)題整改情況

（一）未取消藥品加成或違規(guī)加價(jià)銷(xiāo)售藥品耗材問(wèn)題
市第五人民醫(yī)院違規(guī)加價(jià)銷(xiāo)售藥品問(wèn)題，市人民政府已責(zé)令有關(guān)部門(mén)，督促市第五人民醫(yī)院仔細(xì)核對(duì)每一種藥品加成率，將有誤的加成率進(jìn)行修改，加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保工作人員及時(shí)掌握醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)有關(guān)信息，杜絕類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生。
（二）違規(guī)收取診療項(xiàng)目和醫(yī)用服務(wù)設(shè)施費(fèi)用問(wèn)題
市第一人民醫(yī)院通過(guò)自立5個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目違規(guī)收費(fèi)3249403.75萬(wàn)元，已上繳省級(jí)國(guó)庫(kù)，并已督促市第一人民醫(yī)院取消了5個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)格按照《云南省非營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定予以計(jì)價(jià)。第五人民醫(yī)院超出收費(fèi)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)多收費(fèi)31834元，市人民政府已責(zé)令有關(guān)部門(mén)，督促市第五人民醫(yī)院根據(jù)有關(guān)規(guī)定重新梳理、核對(duì)收費(fèi)系統(tǒng)，將錯(cuò)誤的收費(fèi)價(jià)格及時(shí)更正，保證醫(yī)療服務(wù)價(jià)格無(wú)誤，加強(qiáng)工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保工作人員及時(shí)掌握醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變動(dòng)有關(guān)信息，杜絕類(lèi)似問(wèn)題再次發(fā)生。

三、醫(yī)?；鸸芾硎褂么嬖趩?wèn)題整改情況

（一）個(gè)人賬戶(hù)套現(xiàn)或用于非醫(yī)療費(fèi)支出問(wèn)題
現(xiàn)已停止了在云南白藥大藥房有限公司曲靖連鎖店個(gè)人賬戶(hù)刷卡下賬業(yè)務(wù)，并進(jìn)一步規(guī)范參保人員的個(gè)人賬戶(hù)清退業(yè)務(wù)，加強(qiáng)個(gè)人賬戶(hù)支出管理，對(duì)定點(diǎn)藥店強(qiáng)化監(jiān)督檢查和處理處罰力度，堅(jiān)決杜絕非醫(yī)療費(fèi)用支出，確保基金安全完整。
（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核不嚴(yán)造成醫(yī)?；鹆魇?wèn)題
市人民政府已責(zé)令有關(guān)部門(mén)，及時(shí)追回市本級(jí)因醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核把關(guān)不嚴(yán)造成醫(yī)保基金流失9643元，并責(zé)成有關(guān)部門(mén)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保業(yè)務(wù)管理，嚴(yán)格經(jīng)辦審核稽核工作，保障醫(yī)?；鸢踩暾?。

四、其他需要反映問(wèn)題整改情況

（一）醫(yī)保經(jīng)辦管理系統(tǒng)建設(shè)及數(shù)據(jù)管理問(wèn)題
嚴(yán)格按照審計(jì)要求，進(jìn)一步完善醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)， 2016年7月啟用了醫(yī)保智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，對(duì)全市所有協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，維護(hù)參保人員合法權(quán)益，保證醫(yī)療費(fèi)用合理支出。同時(shí)，要求各協(xié)議零售藥店和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)逐步實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸直接接口、實(shí)時(shí)對(duì)接，對(duì)發(fā)生的各項(xiàng)醫(yī)保費(fèi)用及時(shí)上傳、及時(shí)備份，做好風(fēng)險(xiǎn)防控，切實(shí)強(qiáng)化基礎(chǔ)數(shù)據(jù)錄入工作，進(jìn)一步提高醫(yī)?；鹦畔⒒芾砗捅O(jiān)督水平。

（二）保險(xiǎn)公司違規(guī)撥付聯(lián)合辦公經(jīng)費(fèi)問(wèn)題
市人民政府已責(zé)令有關(guān)部門(mén)，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》等醫(yī)保政策法規(guī)，加強(qiáng)與承辦大病商業(yè)保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)配合，共同做好全市城鎮(zhèn)職工居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠工作。 2015年起已停止撥付聯(lián)合辦公經(jīng)費(fèi)。

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)向白內(nèi)障患者額外多收費(fèi)用問(wèn)題
曲靖華府醫(yī)院已將多收款項(xiàng)全部退還患者并向患者道歉，同時(shí)市人民政府已責(zé)令有關(guān)部門(mén)，按照《定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法》及有關(guān)規(guī)定，對(duì)華府醫(yī)院進(jìn)行了相應(yīng)處罰。

（四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)將內(nèi)部科室承包給個(gè)人問(wèn)題
市第五人民醫(yī)院已終止與陳柏春簽訂的合作協(xié)議，將甲亢門(mén)診收回進(jìn)行統(tǒng)一管理。

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)使用藥品盤(pán)盈款問(wèn)題
市人民政府已責(zé)令有關(guān)部門(mén)，督促市第五人民醫(yī)院按有關(guān)要求進(jìn)行嚴(yán)格整改，2016年8月起已停止對(duì)科室補(bǔ)助藥品盤(pán)盈款，并對(duì)科室結(jié)余藥品進(jìn)行全面清理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員用藥行為，減少剩余藥品的產(chǎn)生，收回已給藥品結(jié)余科室補(bǔ)助費(fèi)用，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》等規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)院藥品管理，杜絕此類(lèi)問(wèn)題再次發(fā)生。

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)提現(xiàn)問(wèn)題
市人民政府已責(zé)令有關(guān)部門(mén)，督促市第五人民醫(yī)院董事會(huì)重新制定董事會(huì)經(jīng)費(fèi)和院長(zhǎng)基金使用管理規(guī)定，做到規(guī)范管理，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》要求，完善財(cái)務(wù)管理工作，做到財(cái)務(wù)管理合法合規(guī)。

（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)辦公司未辦理審批手續(xù)問(wèn)題
市人民政府已責(zé)令行業(yè)主管部門(mén)，督促市第一人民醫(yī)院及時(shí)補(bǔ)辦惠滇實(shí)業(yè)有限公司有關(guān)手續(xù)，及時(shí)辦結(jié)重慶桂瓏投資咨詢(xún)有限公司撤資退股后工商變更等手續(xù)。  
 
（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未及時(shí)收回股份轉(zhuǎn)讓款問(wèn)題
原法人股東曲靖市第一人民醫(yī)院已于2016年10月10日收回格力康公司股權(quán)轉(zhuǎn)讓款1100114.45元。

（九）藥店違規(guī)銷(xiāo)售院內(nèi)制劑問(wèn)題
市人民政府已責(zé)令有關(guān)部門(mén)，進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，切實(shí)規(guī)范藥品銷(xiāo)售，督促市第一人民醫(yī)院進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院制劑使用管理，堅(jiān)決杜絕醫(yī)院制劑流入藥店銷(xiāo)售。

（十）其他問(wèn)題
曲靖市人民政府已責(zé)令有關(guān)部門(mén)，督促市第一人民醫(yī)院積極配合稅務(wù)部門(mén)調(diào)查處理，嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》要求，完善內(nèi)部財(cái)務(wù)管理控制制度，做到財(cái)務(wù)管理合法合規(guī)。