曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市直各委、辦、局：

《曲靖市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。本實(shí)施辦法自2018年1月1日起實(shí)施，《曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施意見（試行）的通知》（曲政辦發(fā)〔2013〕24號）同時(shí)廢止。

曲靖市人民政府辦公室

2017年10月29日

（此件公開發(fā)布）

 

曲靖市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》（云政辦發(fā)〔2015〕81號）精神，進(jìn)一步完善全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，提高重特大疾病保障水平，結(jié)合曲靖實(shí)際，特制定本辦法。

一、總體要求

以習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，認(rèn)真貫徹黨的二十大精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，牢固樹立和貫徹落實(shí)新發(fā)展理念，認(rèn)真落實(shí)國家和省、市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，以維護(hù)和保障人民群眾的根本利益為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，立足曲靖實(shí)際，因地制宜，深入推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，逐步提高大病保障水平，切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效解決因病致貧、因病返貧問題，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

（一）以人為本，保障大病。通過完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在首位，切實(shí)解決人民群眾“因病致貧、因病返貧”突出問題。

（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動(dòng)。加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用，形成醫(yī)療保障合力，提高保障水平和擴(kuò)大受益面。

（三）政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作。政府負(fù)責(zé)制定基本政策、組織協(xié)調(diào)、基金籌集、監(jiān)督管理。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)利用專業(yè)優(yōu)勢，充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。

（四）市級統(tǒng)籌，收支平衡。實(shí)行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一組織實(shí)施。堅(jiān)持當(dāng)年收支平衡，規(guī)范運(yùn)作，保障基金安全，提高基金使用效益，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作健康持續(xù)發(fā)展。

（五）強(qiáng)化監(jiān)管，提升服務(wù)。加強(qiáng)對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提升服務(wù)能力，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。充分發(fā)揮監(jiān)管作用，規(guī)范診療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，保障城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作順暢運(yùn)轉(zhuǎn)。

三、籌資標(biāo)準(zhǔn)及資金來源

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行按年度籌集，同一年度內(nèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)不變。大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)運(yùn)行情況，由醫(yī)療保障和財(cái)政部門按規(guī)定程序適時(shí)調(diào)整，原則上為居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。

（二）資金來源。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)。每年按照人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出大病保險(xiǎn)費(fèi)，參保人員個(gè)人不再單獨(dú)繳費(fèi)。

四、保障內(nèi)容

（一）保障對象

參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的所有參保人員。

（二）保障范圍

在參保人員患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用報(bào)銷的基礎(chǔ)上，需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。

（三）保障水平

1.起付標(biāo)準(zhǔn)。大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按曲靖市上年度人均可支配收入的50%確定。城鄉(xiāng)居民在自然年度（即每年1月1日至12月31日）內(nèi)，住院費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的政策范圍內(nèi)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過10000元的部分納入城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)保障范圍，由大病保險(xiǎn)按分段報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷。

2.報(bào)銷比例。按照‘以收定支、保本微利’原則，合理確定年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定報(bào)銷比例最大限度減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷比例為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上—10萬元（含10萬元）支付60%；10萬元—15萬元（含15萬元）支付70%；15萬元以上的支付80%；年度累計(jì)報(bào)銷限額上不封頂。

3.大病保險(xiǎn)傾斜政策。對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

（四）強(qiáng)化制度銜接

做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與重特大疾病醫(yī)療救助的銜接，及時(shí)掌握大病患者醫(yī)保支付情況，建立基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、民政部門的信息通報(bào)共享機(jī)制，強(qiáng)化政策聯(lián)動(dòng)，切實(shí)解決“因病致貧、因病返貧”問題。對救助范圍內(nèi)的重特大疾病患者，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷以后，剩余的醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助體系，按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行救助。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、用藥和診療范圍分別參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

（五）建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)用正常調(diào)整機(jī)制

市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局根據(jù)上一年度全市大病保險(xiǎn)工作，動(dòng)態(tài)跟蹤城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)費(fèi)用運(yùn)營情況，適時(shí)提出調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

五、管理機(jī)制

（一）承辦主體

根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)通過政府招標(biāo)確定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。按照公開、公平、公正的原則，招標(biāo)工作委托市公共資源交易中心依法組織，符合國家規(guī)定準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依法自愿參與投標(biāo)，中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與市醫(yī)療保障局簽訂承保合同，具體承辦大病保險(xiǎn)理賠業(yè)務(wù)，自行承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。大病保險(xiǎn)合作期限3年，在合作期內(nèi)大病保險(xiǎn)合同一年一簽。

（二）規(guī)范合同管理

1.遵循收支平衡、保本微利的原則，合理確定和控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的運(yùn)行費(fèi)和利潤率，當(dāng)年資金支付所占比例不低于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)年度籌資總額的85%，扣減商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理利潤和運(yùn)行成本外的當(dāng)年結(jié)余資金作為大病風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金，滾存下一年度使用。若承保公司當(dāng)年發(fā)生虧損，次年可申請結(jié)余資金調(diào)節(jié)。在虧損年度，取消當(dāng)年利潤。

2.明確責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金專戶，實(shí)行收支兩條線、專戶管理，確保資金安全，保證償付能力。嚴(yán)格大病保險(xiǎn)信息共享和使用的范圍、內(nèi)容、安全和個(gè)人信息的保密責(zé)任，不得將個(gè)人信息用于保險(xiǎn)以外的其他用途或向第三方交換。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)部控制制度，配備以此項(xiàng)工作相適應(yīng)的相關(guān)工作人員，加強(qiáng)對參保人員醫(yī)藥費(fèi)用審核。

3.建立虧損分?jǐn)倷C(jī)制。承保商業(yè)保險(xiǎn)公司每年賠款虧損在1%（含1%）以內(nèi)的由承保公司自行承擔(dān)；每年賠款虧損超過1%以上部分的，由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局報(bào)市人民政府批準(zhǔn)，在次年動(dòng)用歷年結(jié)余資金進(jìn)行調(diào)節(jié)彌補(bǔ)，動(dòng)用歷年結(jié)余資金后仍不足彌補(bǔ)的部分由承保公司承擔(dān)50%、政府調(diào)整政策彌補(bǔ)50%。

4.建立準(zhǔn)入和退出機(jī)制

（1）嚴(yán)格準(zhǔn)入條件。承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須符合銀保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件，自愿參與投標(biāo)。

（2）建立退出機(jī)制。為保證大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的穩(wěn)健、規(guī)范經(jīng)營，避免惡性競爭，醫(yī)療保障、財(cái)政等部門要加強(qiáng)對其經(jīng)營、服務(wù)情況的監(jiān)管，對違反合同約定、發(fā)生損害參保人權(quán)益的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，政府部門可以單方面提前終止或解除合作，清算資金，取消其承辦城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資格，并依法追究責(zé)任。

5.提升服務(wù)能力和水平。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算和異地結(jié)算等服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇；要通過“聯(lián)合辦公”等有效形式，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，切實(shí)加強(qiáng)管理，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，降低管理成本、提升服務(wù)效率，加快結(jié)算速度，依規(guī)及時(shí)、合理向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。

（三）資金劃撥和結(jié)算方式

1.資金劃撥。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金根據(jù)每年參保人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障局、市財(cái)政局從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃出，專戶存儲。市級財(cái)政根據(jù)市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請按規(guī)定撥付資金到市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，再由市級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分批撥付到承保保險(xiǎn)公司大病專戶。年末保險(xiǎn)公司按照規(guī)定將結(jié)余資金交回財(cái)政專戶滾存使用。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在國有或國有控股商業(yè)銀行設(shè)立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)基金專戶，專門管理大病保險(xiǎn)基金的收支核算。承保商業(yè)保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金管理，實(shí)行單獨(dú)核算，保證資金支付合規(guī)、安全。根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案的通知》（云政辦函〔2015〕263號）規(guī)定，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入免征營業(yè)稅。

2.結(jié)算方式。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)在全市范圍內(nèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步即時(shí)結(jié)算。符合城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用先由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付，再由協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)與承保保險(xiǎn)公司結(jié)算，承保保險(xiǎn)公司每月30日前將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費(fèi)用及時(shí)支付給協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在不能墊付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的符合支付范圍的大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用，由承保保險(xiǎn)公司在各縣（市、區(qū)）設(shè)立窗口集中辦理或安排專人到醫(yī)療保險(xiǎn)管理局合署辦公，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算。

六、工作要求

（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織實(shí)施。城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，關(guān)系人民群眾切身利益的重大政策措施，各級、有關(guān)部門要高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心謀劃，周密部署，形成合力，穩(wěn)步推進(jìn)全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。

（二）加強(qiáng)協(xié)作，落實(shí)部門責(zé)任。有關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，共同推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施、政策制定、經(jīng)辦服務(wù)管理和督促指導(dǎo)；財(cái)政部門負(fù)責(zé)制定大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支和會計(jì)核算辦法，強(qiáng)化大病保險(xiǎn)資金的管理，確保資金運(yùn)行安全；審計(jì)部門負(fù)責(zé)按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)基金籌集、管理和使用情況的審計(jì)監(jiān)督；民政、發(fā)展改革、衛(wèi)生健康、教育、監(jiān)察等部門負(fù)責(zé)按照各自職責(zé)分工抓好落實(shí)，加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力，共同促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作順利開展。

（三）加強(qiáng)考核監(jiān)督，提升服務(wù)能力。各級、有關(guān)部門要建立健全商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)退出機(jī)制和醫(yī)療費(fèi)用審核責(zé)任機(jī)制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要制定完善賠付和服務(wù)質(zhì)量考核辦法，激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建全服務(wù)體系，完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、提高服務(wù)能力；各級、有關(guān)部門要指導(dǎo)和督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)完善服務(wù)流程，提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化服務(wù)管理，縮短理賠時(shí)限，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作持續(xù)健康發(fā)展。

（四）加強(qiáng)政策宣傳，引導(dǎo)社會輿論。各級、有關(guān)部門要進(jìn)一步加強(qiáng)對城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，大力宣傳大病保險(xiǎn)進(jìn)展成效和典型案例，及時(shí)解答和回應(yīng)社會各界關(guān)注的熱點(diǎn)問題，合理引導(dǎo)社會預(yù)期，增強(qiáng)全社會的保險(xiǎn)責(zé)任意識，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營造良好的社會環(huán)境氛圍。