曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知

曲政辦發(fā)〔2022〕37號

各縣（市、區(qū)）人民政府，曲靖經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會，市直各委、辦、局：

    《曲靖市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真抓好貫徹落實。

曲靖市人民政府辦公室

2022年5月6日

曲靖市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃

 

為推動曲靖市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力健康曲靖建設(shè)，根據(jù)《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《曲靖市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠景目標綱要》《曲靖市深化醫(yī)療保障制度改革實施方案》制定本規(guī)劃，明確“十四五”時期曲靖市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路、基本原則、發(fā)展目標、重點任務和重大舉措，是“十四五”時期全市全民醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動指南。

一、規(guī)劃基礎(chǔ)

“十三五”期間，全市醫(yī)療保障事業(yè)實現(xiàn)了快速發(fā)展，在機構(gòu)改革、制度整合、財政投入、醫(yī)藥集中采購、信息化建設(shè)、醫(yī)保反欺詐等方面取得顯著成效，人民群眾獲得感不斷增強。

制度體系進一步完善。建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）和大病保險（以下簡稱居民大病保險）制度。以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系基本建成。職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和生育保險合并實施，基金共濟能力和管理效能明顯提升。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌發(fā)展，重特大疾病醫(yī)療救助全面實施。“十三五”末，全市基本醫(yī)療保險參保人數(shù)596.71萬人，參保率為95.43%。

保障水平穩(wěn)步提高。“十三五”末，全市居民醫(yī)保享受待遇106.51萬人次，實際報銷率64.52%，比“十三五”初提升14.52%，政策范圍內(nèi)基本醫(yī)保和大病賠付等支出38.98億元，比“十三五”初增長86.14%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險享受待遇48.46萬人次，實際報銷率84.46%，比“十三五”初提升5.62%，政策范圍內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌和大病賠付等支出10.53億元，比“十三五”初增長了115%。

運行機制更加健全。整合優(yōu)化醫(yī)療保險、生育保險、醫(yī)藥價格、招標采購、醫(yī)療救助等職能，建立集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制。落實建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障精準扶貧政策。全市建檔立卡貧困人口實現(xiàn)100%標識，100%參保，100%享受醫(yī)保政策傾斜待遇。統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度梯次減負功能，有力化解因病致貧、因病返貧問題，為全市打贏脫貧攻堅戰(zhàn)作出了貢獻。

重點領(lǐng)域改革開篇破題。實施醫(yī)保基金總額預算管理。積極推行按病種付費、按人頭付費、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費等相結(jié)合的復合式付費方式改革。藥品和醫(yī)用耗材招標采購有序開展，“十三五”期間，全市全面落實國家、云南省組織的藥品集中帶量采購政策，共參與采購4批213個品（規(guī)），減輕患者負擔近5000萬元。牽頭完成全省高值醫(yī)用耗材集采3類15個品種試點，單品種最高降幅達94.66%，平均降幅56.39%。創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，推行“醫(yī)保管家”網(wǎng)格化管理，引入第三方機構(gòu)參與基金監(jiān)管。對全市3782家定點醫(yī)藥機構(gòu)（其中：住院醫(yī)療機構(gòu)232家、門診1789家、零售藥店1761家），按照法律法規(guī)、醫(yī)保協(xié)議，嚴格進行監(jiān)管，全市定點醫(yī)藥機構(gòu)實地稽核100%覆蓋。減稅降費有序推進，優(yōu)化醫(yī)保政務服務，“一部手機辦事通”17項醫(yī)保功能上線，簡化異地就醫(yī)備案方式，拓寬異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

疫情防控平穩(wěn)有效。落實國家、省“兩個確保”政策，扎實開展好新冠肺炎疫情醫(yī)療保障工作。推行“不見面辦”“及時辦”“便民辦”“延期辦”“放心辦”，確保疫情防控期間群眾醫(yī)保服務不斷線。合理降低新冠病毒核酸檢測價格，新冠病毒疫苗接種實行全民免費，有力地支持了疫情防控。實施基本醫(yī)療保險費“減、緩、延”政策，助力企業(yè)復工復產(chǎn)，保障市場主體發(fā)展活力。

支撐體系不斷夯實。按照全省統(tǒng)一部署和“數(shù)字曲靖”建設(shè)要求，推進全市智慧醫(yī)保建設(shè)。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務體系，統(tǒng)籌優(yōu)化線上線下公共服務。醫(yī)療保障經(jīng)辦端覆蓋市、縣、鄉(xiāng)三級網(wǎng)絡(luò)，定點醫(yī)藥機構(gòu)端覆蓋市、縣、鄉(xiāng)、村四級網(wǎng)絡(luò)。推進全國統(tǒng)一的15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼貫標落地。開展醫(yī)保電子憑證全面激活應用，醫(yī)保服務邁入“碼時代”。醫(yī)保治理創(chuàng)新步伐加快，為人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細的服務。

群眾獲得感持續(xù)增強。全市職工和城鄉(xiāng)居民住院政策范圍內(nèi)報銷比例穩(wěn)定在85%和70%左右，保障水平穩(wěn)步提高。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥得到保障，統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險門診特殊病慢性病病種管理服務和規(guī)范用藥范圍。提高10種發(fā)病率高的兒童血液病、兒童惡性腫瘤居民醫(yī)保待遇。全市接入全國跨省就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)26家，接入省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)達到1009家（其中，零售藥店863家），開啟異地就醫(yī)直接結(jié)算新體驗。

當前，全市醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、政策不健全、管理不精細、保障不充分、改革不協(xié)同問題仍然存在；全市人口老齡化程度相對嚴重，尤其是職工醫(yī)療保險制度撫養(yǎng)比（在職退休比）偏高，亟須建立長期護理保險制度，滿足老年人長期護理服務需求；多層次醫(yī)療保障體系尚不健全，重特大疾病保障水平與群眾期待仍有差距；醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫Τ掷m(xù)加大，基金預算和績效評價管理有待提升；欺詐騙保手段隱蔽、屢禁不止、形勢嚴峻；基層醫(yī)保經(jīng)辦力量薄弱，醫(yī)療保障公共服務能力與人民群眾便捷化需求存在差距；“三醫(yī)聯(lián)動”改革協(xié)同性不夠，部門協(xié)同機制尚未完全建立，醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化亟待加強。同時也要看到，曲靖市正迎來前所未有的發(fā)展機遇。市委、市政府部署實施一系列打基礎(chǔ)、利長遠的重大舉措，發(fā)展動能逐步釋放，為加快建設(shè)覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，進一步推進醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，推動健康曲靖建設(shè)，提供了多方面的優(yōu)勢和有利條件。

二、總體思路

（一）指導思想

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神和習近平總書記考察云南重要講話精神，堅持以人民健康為中心，完善以基本醫(yī)療保障為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，以公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保為建設(shè)主線，持續(xù)為全市參保人提供高質(zhì)量的健康守護，助力實現(xiàn)共同富裕，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則

——堅持黨的全面領(lǐng)導。始終堅持黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導，堅持符合市情特點的醫(yī)療保障制度體系的統(tǒng)一性和規(guī)范性，為全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

——堅持以人民健康為中心。堅持把保障人民生命安全和身體健康放在首位，為廣大人民群眾提供公平可及、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，增進民生福祉、促進社會公平、助力共同富裕。

——堅持保障基本、更可持續(xù)。堅持基本醫(yī)療保障依法全覆蓋，織密織牢全民醫(yī)療保障網(wǎng)。堅持實事求是，盡力而為、量力而行，科學確定保障范圍和待遇標準，防止保障不足和過度保障。提高基金統(tǒng)籌共濟能力，防范化解基金運行風險，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。

——堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅持統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進，增強醫(yī)療保障改革發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，加強制度、政策間的有機銜接和融會貫通。準確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的關(guān)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應的機制，匯聚改革合力，推動醫(yī)療保障改革取得更大突破。

——堅持精細管理、優(yōu)質(zhì)服務。深入推進“放管服”改革，加強醫(yī)療保障管理服務能力建設(shè)，優(yōu)化定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，實施更有效率的醫(yī)保支付，健全基金監(jiān)管體制機制，促進醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展。堅持傳統(tǒng)服務方式和智能化應用創(chuàng)新并存，為群眾提供更貼心、更暖心的服務。

——堅持共治共享、多方參與。促進多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場、社會協(xié)同保障的格局。堅持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，加強政策和管理協(xié)同，建立部門協(xié)同機制，強化多主體協(xié)商共治，凝聚改革發(fā)展共識，提高醫(yī)療保障治理水平。

（三）發(fā)展目標

到2025年，圍繞全市經(jīng)濟社會發(fā)展大局，建設(shè)多層次醫(yī)療保障制度體系，健全公平適度的待遇保障、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行、管用高效的醫(yī)保支付、嚴密有力的基金監(jiān)管機制，完善協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務兩個支撐體系，建設(shè)更加公平、更有效率、更可持續(xù)、更加安全、更加便捷的醫(yī)療保障體系。堅持目標導向、問題導向、結(jié)果導向，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進，“十四五”時期醫(yī)療保障發(fā)展改革要努力實現(xiàn)以下主要目標。

    ——保障待遇更加公平?；踞t(yī)療保險市級統(tǒng)籌運行更加穩(wěn)健，基本醫(yī)療保障更加規(guī)范統(tǒng)一，醫(yī)保制度碎片化問題得到實質(zhì)性解決。全面落實待遇清單制度，待遇保障機制更加公平適度，保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平更加適應，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能進一步發(fā)揮。

    ——籌資機制更加均衡。醫(yī)保參保繳費政策逐步健全，參保主體、用人單位和政府各方責任更加均衡，責任共擔、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資機制全面建立。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵社會捐贈、慈善公益等多渠道籌資，加強財政對醫(yī)療救助的投入，農(nóng)村低收入人口兜底保障力度逐步加大。

    ——醫(yī)保服務更加優(yōu)質(zhì)。建設(shè)智慧醫(yī)保，全面提升醫(yī)療保障服務質(zhì)量，醫(yī)保管理服務數(shù)字化、智能化水平顯著提升。醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算等服務更加便捷，傳統(tǒng)服務方式和智能服務共同發(fā)展，全市人民醫(yī)療保障服務獲得感、幸福感、安全感全面提升。

    ——醫(yī)保監(jiān)管更有效率。提高醫(yī)?；鹁幹瓶茖W化規(guī)范化水平，健全基金監(jiān)督檢查、綜合監(jiān)管制度，建立健全打擊欺詐騙保協(xié)同銜接機制。醫(yī)保信用體系建設(shè)取得顯著成效，智能監(jiān)控效能提升，形成線上線下有效監(jiān)管的閉環(huán)機制。

    ——治理能力更加協(xié)同。堅持政府、市場、社會協(xié)同，建立健全醫(yī)療保障跨部門、跨地區(qū)、跨行業(yè)協(xié)同治理機制。基金監(jiān)管和醫(yī)保執(zhí)法行為更加規(guī)范，執(zhí)法能力和水平進一步提升。共建共治共享的醫(yī)保治理格局逐步形成，參保單位和參保人享受更加便捷高效的服務。

“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指標
分類	指標	2020年 基數(shù)	2025年目標	指標屬性
參保覆蓋	基本醫(yī)療保險參保率	95.43%	保持在95%以上	約束性
基金安全	基本醫(yī)療保險（含生育保險）收入	85.67億元	收支平衡 略有結(jié)余	預期性
	基本醫(yī)療保險（含生育保險）支出	68.51億元	收支平衡 略有結(jié)余	預期性
保障程度	職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例	85.89%	保持穩(wěn)定	預期性
	居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例	70.4%	保持穩(wěn)定	預期性
	重點救助對象符合規(guī)定的醫(yī)療費用住院救助比例	70%	保持穩(wěn)定	預期性
	居民大病補充保險政策范圍內(nèi)基金支付比例	65%	不低于60%	預期性
	個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例	26.9%	保持穩(wěn)定	約束性
精細管理	按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費的住院費用占全部住院費用的比例		70%	預期性
	公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購藥品金額占全部采購藥品（不含中藥飲片）金額的比例	75%	90%	預期性
	公立醫(yī)療機構(gòu)通過省級集中采購平臺采購高值醫(yī)用耗材金額占全部采購高值醫(yī)用耗材金額的比例		80%	預期性
	藥品集中帶量采購品種	112個	500個以上	預期性
	高值醫(yī)用耗材集中帶量采購品種	5類	5類以上	預期性
優(yōu)質(zhì)服務	住院費用跨省直接結(jié)算率	59%	70%以上	預期性
	醫(yī)療保障政務服務事項線上可辦率	30%	80%以上	預期性
	醫(yī)療保障政務服務事項窗口可辦率	100%	保持穩(wěn)定	約束性
	醫(yī)療保障政務服務窗口標準化創(chuàng)建達標率	10%	100%	約束性
其他	基本醫(yī)療保險基金在基層醫(yī)療機構(gòu)支出占比	57.55%	保持穩(wěn)定	預期性

三、重點發(fā)展任務

（一）提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量

鞏固基本醫(yī)療保險覆蓋全民水平，堅持依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險，精準擴大參保覆蓋面，不斷提升參保質(zhì)量。

1.依法依規(guī)分類參保。堅持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，基本醫(yī)療保險參保率保持在95%以上。職工醫(yī)保覆蓋用人單位及其職工，居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保參保人員以外的其他人員。靈活就業(yè)人員可以根據(jù)自身實際選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。落實困難群眾分類資助參保政策。

2.實施精準參保擴面。醫(yī)療保障部門與公安、民政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、稅務、教育體育、司法、鄉(xiāng)村振興、工會、殘聯(lián)等部門建立數(shù)據(jù)共享交換機制，加強制度銜接和信息比對共享，實現(xiàn)參保信息實時動態(tài)查詢和管理，精準鎖定未參保人群，防止出現(xiàn)重復參保、重復繳費、重復補貼，推動職工和城鄉(xiāng)居民在居住地、就業(yè)地、入學地就近參保，鞏固提高參保覆蓋率。

3.優(yōu)化參保繳費服務。依托醫(yī)療保險費征繳體制改革成果，提高參保繳費政策的知曉度和經(jīng)辦便利度。加強和優(yōu)化農(nóng)民工、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員等人群參保服務。完善新就業(yè)形態(tài)等靈活就業(yè)人員參保繳費方式。積極發(fā)揮鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）在參保征繳中的作用，提高征繳效率。加強醫(yī)療保障、稅務、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自愿繳、自主繳、自我繳為主的繳費模式，創(chuàng)新和豐富便捷高效的參保繳費便民渠道。全面落實單位線上申報繳費。適應人口流動和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，做好跨統(tǒng)籌區(qū)、跨制度基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

（二）促進籌資運行穩(wěn)健可持續(xù)

著眼制度高質(zhì)量發(fā)展、基金中長期平衡，建立與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機制，切實加強基金運行管理和風險預警，堅決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風險底線。

1.完善責任均衡的多元籌資機制。堅持風險共擔與責任對等原則，均衡個人、用人單位和政府三方籌資責任。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險由用人單位和個人共同繳費。非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險實行個人繳費，政府按規(guī)定補助。做好參保登記與繳費、欠費與補繳有序銜接。探索應對人口老齡化醫(yī)療負擔的多渠道籌資政策，鼓勵支持慈善機構(gòu)、集體經(jīng)濟等組織為老年人繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費。加強財政對醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。探索職工個人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費。

2.做實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。在確保基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌穩(wěn)健運行基礎(chǔ)上，按照統(tǒng)一救助標準、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，規(guī)范醫(yī)療救助政策，落實重特大疾病醫(yī)療保險和救助措施，做實醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支和市域內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助一站式結(jié)算，有效發(fā)揮醫(yī)療救助兜底保障作用。

3.加強基金預算管理。堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，科學編制醫(yī)療保障基金收支預算，加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理。做好基本醫(yī)療保險基金預算及執(zhí)行相關(guān)信息等情況公開。樹立醫(yī)保基金中長期平衡理念，通過引入第三方專業(yè)力量等，加強基金中長期精算，構(gòu)建收支平衡機制，確?；鹂沙掷m(xù)和正常運行。

4.健全基金運行風險評估預警機制。提高基金運行監(jiān)測水平，嚴格審批醫(yī)療保障基金的支付，加強基金定期考核和審計監(jiān)管。 加強醫(yī)?；鹭攧辗治雠c預警指標體系建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險基金運行分析制度，全面分析基金預算、運行和預警運行風險。充分運用大數(shù)據(jù)手段，強化數(shù)據(jù)指標調(diào)度提醒與基金運行指標分析，實時掌握醫(yī)療機構(gòu)的門診人次、住院人次、次均住院費用、藥占比等指標，對出現(xiàn)異常增長數(shù)據(jù)及時進行追蹤分析與預警提醒，及時跟進要求醫(yī)療機構(gòu)開展自查并督促整改落實。

專欄1 基金運行提升工程

提升基金預算管理能力。完善基本醫(yī)療保險基金收支預算。根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、繳費基數(shù)、繳費率、參保人數(shù)等因素編制收入預算；根據(jù)全市參保人年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費用增長趨勢、醫(yī)療保險受益面、保障水平和基金結(jié)余情況編制支出預算，規(guī)范預算編制，嚴格預算約束。 健全基金績效評價體系。按照“預算精準、負擔合理、運行高效”的目標，制定醫(yī)療保障基金績效評價指標體系，對基本醫(yī)療保障基金征繳、支付、結(jié)余、監(jiān)管等基金管理全過程進行績效評價。統(tǒng)一績效評價數(shù)據(jù)口徑、計算標準和評分依據(jù)，規(guī)范績效評價過程。建立績效評價反饋機制，完善激勵機制。 完善基金中長期平衡機制。強化基金運行風險分析，加強基金運行情況實時監(jiān)測。對基本醫(yī)療保險人口結(jié)構(gòu)、基金支出、當期結(jié)余、累計結(jié)余等進行動態(tài)監(jiān)測，合理設(shè)置風險預警線，加強基金運行風險預警。

（三）健全多層次醫(yī)療保障機制

根據(jù)全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和基金承受能力，完善待遇保障機制，強化基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險與醫(yī)療救助互補銜接，增強基礎(chǔ)性、兜底性保障功能，減輕人民群眾就醫(yī)負擔。

1.促進基本醫(yī)療保險公平統(tǒng)一。堅持和完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、依法參加的基本醫(yī)療保險制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，合理確定基本醫(yī)療保險待遇標準和支付政策。嚴格執(zhí)行國家和省醫(yī)療保障待遇清單，在基本制度、基本政策、基金支付項目和標準規(guī)定的范圍內(nèi)，制定和調(diào)整全市待遇政策。落實重大待遇政策調(diào)整報告制度，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，建立公平適度的醫(yī)療保障制度。

2.合理確定待遇保障水平。建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，推進職工基本醫(yī)療保險個人賬戶改革，建立職工基本醫(yī)療保險普通門診費用統(tǒng)籌保障制度，增強門診共濟保障功能。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診保障政策，逐步提高待遇保障水平。完善門診特殊病慢性病保障機制。深化高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機制。落實不同等級醫(yī)療機構(gòu)差異化支付政策，合理拉開統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外和不同等級醫(yī)療機構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）支付比例，支付政策進一步向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜。

3.統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。建立救助對象及時精準識別機制，實施分層分類救助，科學確定和規(guī)范救助范圍、內(nèi)容、標準和程序。增強醫(yī)療救助托底保障功能，加強對救助對象監(jiān)管力度。通過明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施，降低救助對象醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制救助對象政策范圍內(nèi)自付費用比例。協(xié)同實施大病專項救治，提高特殊疾病、特殊人群醫(yī)療救助水平。積極引導慈善、公益等社會力量參與救助保障，加強互聯(lián)網(wǎng)個人大病救助平臺監(jiān)管，促進醫(yī)療救助與其他社會救助制度銜接，筑牢民生托底保障防線。完善疾病應急救助管理運行機制，確保符合救助條件的急重危傷病患者不因費用問題影響及時救治。

4.規(guī)范補充醫(yī)療保險。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費用補助、居民大病保險等補充醫(yī)療保險，加強與基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的銜接，促進各類醫(yī)療保障制度的互補銜接，提高醫(yī)療保障能力和精準度。進一步完善公務員醫(yī)療補助制度。

5.鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復、照護、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康產(chǎn)品和服務，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍。發(fā)揮商業(yè)保險在健康保障領(lǐng)域的作用，引導商業(yè)保險機構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提升保障水平和服務能力。按照國家部署，落實支持商業(yè)保險機構(gòu)與中醫(yī)藥機構(gòu)合作開展健康管理服務及開發(fā)中醫(yī)治未病等保險產(chǎn)品。厘清基本醫(yī)療保險責任邊界，支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)療保險不予支付的費用。規(guī)范商業(yè)保險機構(gòu)承辦職工大額醫(yī)療費用補助、居民大病保險業(yè)務，建立完善參與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦的商業(yè)保險機構(gòu)績效評價機制。落實行業(yè)監(jiān)管部門責任，加強市場行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險產(chǎn)品設(shè)計、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。

6.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。堅持“摘帽不摘責任、摘帽不摘政策、摘帽不摘幫扶、摘帽不摘監(jiān)管”要求，筑牢基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助三重制度保障防線，在2021—2025年的五年過渡期內(nèi)，保持醫(yī)療保障主要幫扶政策總體穩(wěn)定。優(yōu)化調(diào)整脫貧攻堅期內(nèi)醫(yī)保扶貧措施，逐步實現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅向統(tǒng)籌三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過渡，發(fā)揮防返貧機制綜合保障作用，堅決守住不發(fā)生因病規(guī)模性致貧返貧的底線。完善居民醫(yī)保參保個人繳費資助政策，確保應保盡保，逐步提高大病保險保障能力，規(guī)范大病保險對農(nóng)村低收入人口傾斜政策，進一步夯實醫(yī)療救助托底保障。建立健全防止因病致貧返貧動態(tài)監(jiān)測、幫扶機制。落實“云南省政府救助平臺”醫(yī)療保障責任。綜合施策降低農(nóng)村低收入人群看病就醫(yī)成本。引導農(nóng)村居民合理診療，有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

專欄2 助力鄉(xiāng)村振興工程

確保應保盡保。鞏固完善農(nóng)村低收入人口動態(tài)參保工作機制，加強與鄉(xiāng)村振興、民政等部門協(xié)調(diào)聯(lián)動，精準識別，信息共享。落實脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、嚴重困難戶、特困人員（含孤兒）、低保對象等重點人群分類資助參保，實現(xiàn)應保盡保。 完善保障政策。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障制度作用，合理確定醫(yī)療保障待遇水平。基本醫(yī)療保險公平普惠，縣域內(nèi)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用支付比例穩(wěn)定在70%左右。規(guī)范大病保險傾斜政策，農(nóng)村低收入人口較普通參保人大病保險起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點，全面取消封頂線。農(nóng)村低收入人口經(jīng)醫(yī)保三重制度綜合保障后，住院政策范圍內(nèi)報銷比例達到80%左右。 強化動態(tài)監(jiān)測。依托云南省政府救助平臺和鄉(xiāng)村振興醫(yī)療保障監(jiān)測調(diào)度系統(tǒng)，對突發(fā)嚴重困難戶、農(nóng)村低收入人口等進行動態(tài)監(jiān)測，主動發(fā)現(xiàn)，精準識別，精準幫扶，有效防止規(guī)模性因病返貧、因病致貧。

7.落實重大疫情醫(yī)療保障機制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，確保患者不因費用問題影響就醫(yī)，確保醫(yī)療機構(gòu)先救治、后收費，醫(yī)?；鹣阮A付、后結(jié)算。落實國家、省重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費豁免制度。統(tǒng)籌醫(yī)?；鸷凸残l(wèi)生服務資金使用，提高對基層醫(yī)療機構(gòu)的支付比例，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和醫(yī)療服務有效銜接。

8.完善生育保險政策措施。做好居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費用待遇保障，落實職工生育保險醫(yī)療費用及生育津貼制度，增強婦女保障能力。規(guī)范生育醫(yī)療費用支付管理，加強生育保險運行分析。推進生育醫(yī)療費用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費用不合理增長，降低生育成本，提高生育保險與職工基本醫(yī)療保險合并實施成效。

9.探索長期護理保險試點。研究制定符合曲靖實際的長期護理保險試點方案，爭取納入國家長期護理保險試點城市并組織實施。從職工基本醫(yī)療保險參保人群起步，優(yōu)先解決重度失能人員基本護理保障需求。引入社會力量參與長期護理保險經(jīng)辦服務，充實經(jīng)辦力量。鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)商業(yè)長期護理保險產(chǎn)品。同步建立績效評價、考核激勵、風險防范機制，提高經(jīng)辦管理服務能力和效率。

專欄3 待遇保障提質(zhì)工程

推進全民參保。堅持覆蓋全民、依法參保，精準擴大參保覆蓋面，實現(xiàn)應保盡保。積極推動參保人在居住地、就業(yè)地參保，支持新就業(yè)形態(tài)勞動者參保。加強參保數(shù)據(jù)治理，動態(tài)精準掌握各類人群參保情況，杜絕重復參保，基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上。 建立待遇清單制度。在基本制度、基本政策、基金支付項目和標準規(guī)定范圍內(nèi)，科學合理確定待遇支付標準，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費掛鉤，保障范圍和標準與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應，待遇保障公平適度，糾正保障不足和過度保障。 實施職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障。遵循“保障基本、統(tǒng)籌共濟，平穩(wěn)過渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動、結(jié)合實際”原則，科學制定全市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法，將全市參加職工醫(yī)保的在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員等全部納入保障范圍，門診就醫(yī)給予統(tǒng)籌基金報銷，個人賬戶可結(jié)轉(zhuǎn)可繼承。穩(wěn)步組織實施，并加強輿情監(jiān)測分析。 探索長期護理保險試點。廣泛開展調(diào)研，學習借鑒試點城市的成功經(jīng)驗，深入分析論證，形成符合曲靖實際的長期護理保險試點方案，爭取納入國家長期護理保險試點城市并組織實施。

    （四）完善管用高效的醫(yī)保支付方式

聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)和中西醫(yī)并重，強化醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買的價值導向，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，推進醫(yī)保支付方式改革，增強醫(yī)保對醫(yī)藥服務領(lǐng)域的激勵約束作用。

1.全面落實國家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等支付管理政策。嚴格執(zhí)行國家和省醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄以及限定支付范圍。落實醫(yī)保準入談判結(jié)果。規(guī)范執(zhí)行診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施醫(yī)保支付范圍及標準。按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序，積極向省級申請將本市范圍內(nèi)符合條件的中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑、醫(yī)療服務等納入醫(yī)保支付范圍。落實醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)用耗材評價規(guī)則和指標體系。

2.持續(xù)推進醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預算辦法，推行以按病種付費為主，按床日付費、“日間手術(shù)”等多元復合醫(yī)保支付方式。按照“抓擴面、建機制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”思路，推進全市DRG付費方式實施，逐步擴大覆蓋范圍。按“總額預算、結(jié)余留用、超支自擔”原則，持續(xù)推進緊密型縣域醫(yī)共體按人頭打包付費，動態(tài)完善緊密型縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金打包付費考核實施方案。聚焦區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)，助力生物醫(yī)藥暨大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，探索適合中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的支付方式改革。

3.健全對定點醫(yī)藥機構(gòu)的預算分配機制。統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品和醫(yī)用耗材與醫(yī)療服務支付、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項分類預算管理辦法，健全預算和結(jié)算管理機制。完善總額預算管理辦法，提高總額控制指標的科學性、合理性，體現(xiàn)向區(qū)域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療機構(gòu)和重點學科、重大疾病的支持。完善與總額控制相適應的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間協(xié)商談判機制，健全醫(yī)?；鹋c醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤機制。明確醫(yī)?；饟芨稌r限，確保及時準確撥付。推行醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機構(gòu)預付部分醫(yī)?；?，提高醫(yī)?；鹗褂每冃?。平衡醫(yī)保基金和醫(yī)療服務機構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務供需格局。

4.加強醫(yī)保定點管理。嚴把準入條件，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理，優(yōu)化醫(yī)藥機構(gòu)定點申請受理、評估、確定等程序。嚴格運行監(jiān)督，對定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部管理、醫(yī)?；鹗褂?、醫(yī)療服務行為等協(xié)議履行情況進行監(jiān)管。嚴格考核評價，堅持標準要求，完善考核辦法，定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展績效考核評價，結(jié)果與年度醫(yī)?；鹂偭靠刂?、年終清算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。嚴格動態(tài)管理，建立醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制，對嚴重違反協(xié)議有關(guān)約定情形的，終止（解除）醫(yī)保服務協(xié)議，取消醫(yī)保定點。

 

專欄4 深化支付方式改革工程

持續(xù)推進醫(yī)?？傤~預算管理，結(jié)合醫(yī)療保險基金收支預算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標，并根據(jù)分級醫(yī)療服務體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與醫(yī)院上下轉(zhuǎn)診要求，將總額控制目標細化分解到各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)的管理辦法。按照國家和上級部門統(tǒng)一部署，積極探索將點數(shù)法與預算總額管理等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替醫(yī)療機構(gòu)總額控制。 高質(zhì)量完成DRG付費省級試點任務。按照國家、省級改革試點要求，持續(xù)完善支付政策體系、做好醫(yī)保信息采集及DRG系統(tǒng)升級，發(fā)揮好醫(yī)保支付的牽引作用，把全市打造成按疾病診斷相關(guān)分組付費（DRG）省級試點的標桿，為有序推進按病種分值付費（DIP）試點積累經(jīng)驗和奠定基礎(chǔ)。 進一步推進緊密型縣域醫(yī)共體按人頭打包付費。依托縣域內(nèi)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，實行按人頭打包付費，建立“總額包干、結(jié)余留用，超支自擔”的激勵和約束機制，促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉和有序就醫(yī)格局形成，提高醫(yī)保基金使用效率和縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務整體績效。 完善按床日付費。對精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費的方式。

（五）健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制

織密扎牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管的制度籠子，著力推進監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。

1.強化基金監(jiān)管責任。全面落實基金監(jiān)管屬地責任，建立完善以政府分管領(lǐng)導為召集人的醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會議制度。嚴格依法行政，強化醫(yī)療保障部門監(jiān)管責任，確保基金安全平穩(wěn)運行。加強醫(yī)保與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、審計、紀檢監(jiān)察等部門的協(xié)作聯(lián)動，開展聯(lián)合執(zhí)法，實施一案多查、聯(lián)合懲處。

2.嚴厲打擊欺詐騙保。完善飛行檢查辦法，聚焦重點環(huán)節(jié)、重點領(lǐng)域，規(guī)范不同檢查形式的檢查對象、重點內(nèi)容和工作流程。通過日常巡查、專項檢查、重點檢查、專家審查等形式，實現(xiàn)對定點醫(yī)藥機構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋。采取責令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、解除服務協(xié)議、罰款等方式進行處理，涉嫌職務違法、職務犯罪以及違法犯罪的問題線索，移交有關(guān)部門處理。

3.全面推進智能監(jiān)控。加快推進智慧醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)在曲靖落地應用，深化大數(shù)據(jù)和生物識別等信息技術(shù)應用，實現(xiàn)智能審核全覆蓋。通過實時監(jiān)控、智能分析、預警稽核，強化醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務行為過程監(jiān)管，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)臨床診療行為的引導和審核，實現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

4.強化社會監(jiān)督。廣泛動員社會各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，實現(xiàn)政府治理和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。實行欺詐騙保舉報獎勵制度。出臺信息公開和強制披露辦法，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按年度公開基金收支管理等信息，定點醫(yī)藥機構(gòu)按季度公開基金使用、醫(yī)藥費用結(jié)構(gòu)、藥品和醫(yī)用耗材采購使用等信息。引導、支持醫(yī)療保險行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)。公開曝光欺詐騙保典型案例，接受社會監(jiān)督。

5.健全醫(yī)保信用評價體系。構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，實行信用承諾，定點醫(yī)藥機構(gòu)按年度簽訂守法誠信經(jīng)營服務承諾書。開展行業(yè)信用評價，健全定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、醫(yī)保藥師和參保人醫(yī)保信用記錄，將信用評價結(jié)果及嚴重違法失信信息納入市信用信息共享平臺，根據(jù)信用評價結(jié)果開展分級分類監(jiān)管，并依法依規(guī)實施守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。

專欄5 基金監(jiān)管提質(zhì)工程

系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，應用大數(shù)據(jù)手段，實現(xiàn)全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。 現(xiàn)場檢查全覆蓋。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機制，堅持每年一次全覆蓋式現(xiàn)場監(jiān)督檢查?，F(xiàn)場檢查由屬地醫(yī)保部門負責，對統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)全部定點醫(yī)藥機構(gòu)開展檢查。 飛行檢查全覆蓋。市醫(yī)保部門聯(lián)合有關(guān)部門組織開展飛行檢查，隨機抽查范圍覆蓋全市所有縣（市、區(qū)）。 社會監(jiān)督全覆蓋。暢通電話、政府網(wǎng)站、微信公眾號等舉報渠道，規(guī)范舉報線索辦理程序，完善舉報獎勵機制，有效舉報線索凡接必查，市民舉報查實必獎。建立社會監(jiān)督員隊伍，動員社會力量參與監(jiān)管。 監(jiān)督責任全覆蓋。健全完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，強化監(jiān)管責任，壓實基層責任，合理調(diào)配基層監(jiān)管力量。加強醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、審計等部門及紀檢監(jiān)察機關(guān)的協(xié)同配合，健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處工作機制。

（六）協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革

充分發(fā)揮藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購的引領(lǐng)作用，完善醫(yī)療服務價格形成機制，加強政策和協(xié)同管理，推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革系統(tǒng)集成。

1.實行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。全面落實國家和省集中帶量采購藥品和醫(yī)用耗材中選結(jié)果。堅持招采合一、量價掛鉤，逐步擴大范圍，常態(tài)化制度化推進全市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，促進形成合理價格。確保產(chǎn)品質(zhì)量，做好供應保障，提高配送到位率。暢通進院渠道，促進中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用。推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，落實醫(yī)保支付標準與藥品和醫(yī)用耗材集中采購價格協(xié)同機制。

2.完善醫(yī)藥服務價格形成機制。堅持“調(diào)放結(jié)合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進”原則，在總量范圍內(nèi)突出重點、有升有降，積極穩(wěn)妥推進全市醫(yī)療服務項目價格改革。強化價格與“三醫(yī)改革”聯(lián)動。完善公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務項目價格動態(tài)調(diào)整方案，建立價格科學確定、靈敏有度的動態(tài)調(diào)整機制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務價格結(jié)構(gòu)。每年完成1次醫(yī)療服務價格調(diào)價觸發(fā)評估工作，對符合條件的醫(yī)療服務價格及時調(diào)整。

3.增強醫(yī)療服務可及性。全面加強全市院前急救服務體系建設(shè)，建立全市急救中心指揮調(diào)度平臺，逐步將全市醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）納入全市院前急救體系網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建設(shè)，提高急診急救效率。積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”信息化建設(shè)，落實網(wǎng)絡(luò)預約掛號、排隊叫號、線上支付、檢驗檢查報告查詢等便民就醫(yī)措施，探索開展“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”建設(shè)，拓展和延伸醫(yī)療服務空間。推進居民電子健康卡普及應用。積極推進檢查檢驗結(jié)果互認，促進產(chǎn)科、兒科等特需醫(yī)療服務發(fā)展，鼓勵和支持社會辦醫(yī)，滿足群眾多元化就醫(yī)需求。

4.保障群眾基本用藥需求。鞏固完善國家基本藥物制度，加強基本藥物配備和使用，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥品、談判藥品臨床應用，切實減輕群眾就醫(yī)負擔。積極推進醫(yī)療機構(gòu)處方與藥品零售信息共享措施，建立藥品多渠道保障機制。健全短缺藥品市、縣、鄉(xiāng)三級保供穩(wěn)價、監(jiān)測預警和分級應對體系，提升應對處置能力，進一步加強短缺藥品儲備，優(yōu)化儲備結(jié)構(gòu)。推行慢性病、老年病或特殊情況下的長處方制度。

5.規(guī)范診療行為。深化“以病人為中心”的服務理念，持續(xù)開展大型醫(yī)院巡查和“回頭看”，促進縣級及以上醫(yī)院黨風廉政、行業(yè)作風、醫(yī)療管理和運營管理提升。開展“民營醫(yī)院管理年”活動，加強民營醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，促進規(guī)范發(fā)展。開展“清廉醫(yī)院”建設(shè)，努力打造黨風清廉、行風清新、院風清凈、醫(yī)風清潔、作風清朗的“清廉醫(yī)院”。開展不合理醫(yī)療檢查專項治理行動，治理違法違規(guī)開展醫(yī)療檢查行為，治理無依據(jù)檢查、重復檢查等不合理檢查行為。加強醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管，聚焦人民群眾反映強烈的強制消費、術(shù)中加價、欺詐騙保、虛假廣告、使用假冒偽劣藥品、非法行醫(yī)等行為，開展行業(yè)違法違規(guī)整治和聯(lián)合執(zhí)法。

6.支持生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。優(yōu)先將功能療效明顯、特色優(yōu)勢突出的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入調(diào)價范圍，醫(yī)療機構(gòu)炮制使用的中藥飲片、醫(yī)療機構(gòu)制劑實行自主定價。健全完善醫(yī)保支付政策，支持民族醫(yī)藥發(fā)展，將適宜的中醫(yī)醫(yī)療服務項目納入基本醫(yī)療保險支付范圍。規(guī)范中藥配方顆粒掛網(wǎng)和采購行為。持續(xù)優(yōu)化生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)營商環(huán)境，落實醫(yī)藥機構(gòu)定點結(jié)果互認，對涉及生物醫(yī)藥、健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機構(gòu)及時納入醫(yī)保定點，為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展營造良好氛圍。

專欄6 集采常態(tài)化推進工程

推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購。按照政府組織、聯(lián)盟采購、平臺操作、減負惠民的總體思路，全面落實國家和省市聯(lián)盟集中帶量采購任務，全力推進市級藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購，積極探索醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體開展集中帶量聯(lián)盟采購。推動全市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購常態(tài)化、制度化開展。 保障有效供應和合理使用。加強藥品和醫(yī)用耗材配送企業(yè)的監(jiān)管和考核，規(guī)范配送行為，提高藥品和醫(yī)用耗材配送保障能力。規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)采購行為，確保優(yōu)先采購使用中選產(chǎn)品，將采購使用情況納入公立醫(yī)療機構(gòu)績效和負責人目標責任制考核內(nèi)容。實施“雙通道”用藥保障，優(yōu)先將國家醫(yī)保談判藥品納入“雙通道”保障范圍，逐步擴大到基本醫(yī)療保險門診特慢性病用藥。依托云南省藥品集中采購信息平臺，加強藥品和醫(yī)用耗材招標、采購、配送、使用等全流程監(jiān)管。 推進醫(yī)保政策協(xié)同。推進醫(yī)保支付標準與集中采購品種使用協(xié)同，動態(tài)合理制定中選與非中選品種醫(yī)保支付標準。對主動采購使用集中采購產(chǎn)品的定點醫(yī)療機構(gòu)不因采購費用下降而降低醫(yī)療機構(gòu)總額預算額度。對協(xié)議期內(nèi)未正常完成集中采購產(chǎn)品采購量的醫(yī)療機構(gòu)扣減相應醫(yī)?？傤~預算額度。醫(yī)療機構(gòu)不按規(guī)定執(zhí)行，自行采購的藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保基金不予支付。督促醫(yī)療機構(gòu)按合同協(xié)議與醫(yī)藥企業(yè)及時結(jié)算貨款，時間不得超過次月底，加強貨款結(jié)算監(jiān)督管理，逾期及時預警和定期通報。改進基金結(jié)算方式，探索集中采購品種由醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算支付試點。

四、服務支撐體系建設(shè)

完善經(jīng)辦管理和公共服務體系，更好提供精準化、精細化服務，提高信息化服務水平，推進醫(yī)保治理創(chuàng)新，提高醫(yī)保服務能力和水平，參保群眾醫(yī)保經(jīng)辦更加方便快捷。

（一）全面提升醫(yī)療保障公共服務能力和水平

1.加強醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)。推進標準化窗口和示范點建設(shè)，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務事項名稱、事項編碼、辦理材料、辦理時限、辦理環(huán)節(jié)、服務標準“六統(tǒng)一”。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務網(wǎng)絡(luò)，自上而下實現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村四級全覆蓋，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務可及性。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務服務中心、村（社區(qū)）綜合服務中心，加強醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進服務下沉，把經(jīng)辦服務體系向基層、農(nóng)村、邊遠地區(qū)延伸。各級政府合理安排預算，保障醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)正常運行。

2.優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務。按照服務質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時限最短、辦事流程最簡“四最”要求，取消法律法規(guī)及國家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。實現(xiàn)市域內(nèi)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。堅持傳統(tǒng)和新型服務方式相結(jié)合，通過窗口端、移動端、自助終端、服務熱線等多種服務模式的線上線下深度融合，深化“一部手機辦醫(yī)保”應用，實現(xiàn)“一門、一網(wǎng)、一次”的醫(yī)保公共服務目標，讓“數(shù)據(jù)多跑路、百姓少跑腿”。推進高頻醫(yī)療保障政務服務事項“跨省通辦”落地。全面落實政務服務“好差評”制度，制定與醫(yī)療保障發(fā)展相適應的政務服務評價標準體系和評價結(jié)果應用管理辦法。

專欄7 政務經(jīng)辦提升工程

實現(xiàn)基層經(jīng)辦服務全覆蓋。推進經(jīng)辦管理服務下沉，每個鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）至少明確2名專（兼）職醫(yī)保經(jīng)辦人員，每個村（社區(qū)）至少明確1名專（兼）職醫(yī)保經(jīng)辦人員，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務市、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋。 建設(shè)標準化經(jīng)辦服務窗口。制定全市醫(yī)療保障服務窗口標準化建設(shè)實施方案，推動各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進一步完善服務設(shè)施、規(guī)范服務標識、暢通服務渠道，優(yōu)化完善無障礙設(shè)施，提高適老適殘服務水平，切實提升參保群眾服務體驗感。全市縣級以上醫(yī)療保障服務窗口標準化建設(shè)100%達標。 優(yōu)化政務經(jīng)辦服務。根據(jù)服務事項內(nèi)容、辦理材料、辦理方式、辦理時限、信息化手段及經(jīng)辦模式升級等變化，動態(tài)修訂全市醫(yī)療保障政務經(jīng)辦服務事項清單，完善經(jīng)辦政務服務指南，規(guī)范服務事項經(jīng)辦操作流程，推動政務經(jīng)辦規(guī)范化、標準化，提檔升級，確保政務服務事項即辦件達40%以上。 推進服務事項自助便捷辦理。依托全國一體化政務服務平臺，深化“一部手機辦醫(yī)保”應用，推進基本醫(yī)療保險公共信息查詢服務“線上辦”“自助辦”“隨時辦”。參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等高頻服務事項逐步實現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。政務服務事項窗口可辦率達100%，線上可辦率達80%。

3.完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務。健全完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，簡化跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，完善醫(yī)療機構(gòu)、經(jīng)辦窗口、電話、線上客戶端、備案小程序等多渠道備案方式，積極推行備案承諾制。全面實行自助開通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務，逐步實現(xiàn)住院、門診費用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務。推進門診費用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，擴大本地定點醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)覆蓋范圍。強化跨區(qū)域異地經(jīng)辦服務能力，全面提升異地就醫(yī)結(jié)算管理服務水平。

4.探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機制創(chuàng)新。推進醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)法人治理，強化醫(yī)保業(yè)務經(jīng)辦主體責任，加強考核評價，提高保障服務水平和效率。健全激勵約束機制，支持商業(yè)保險機構(gòu)等社會力量參與經(jīng)辦服務，逐步建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。落實跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機制，提升公共服務和基金監(jiān)管效能。加強與高等院校、社會組織的合作，更好發(fā)揮專業(yè)人員在政策和技術(shù)方面的支撐作用。

5.加強內(nèi)部控制。加強醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運行風險管控，健全組織機構(gòu)、業(yè)務運行、基金財務管理、信息系統(tǒng)等內(nèi)控制度，落實責任，加強監(jiān)督檢查。深入開展行風建設(shè)專項評價，建立健全長效監(jiān)管機制，梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風險點，強化責任追究，促進內(nèi)控機制有效運行。

（二）建設(shè)智慧醫(yī)保平臺

推進全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺在曲靖市全面落地，信息化標準化全面加強。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務持續(xù)完善，醫(yī)保管理服務數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

1.建設(shè)醫(yī)保信息平臺。推進智慧醫(yī)保核心業(yè)務系統(tǒng)和異地就醫(yī)管理系統(tǒng)優(yōu)化完善、高效運行，推動智慧醫(yī)保宏觀決策、公共服務等13個子系統(tǒng)上線落地運行，實現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構(gòu)100%對接，逐步構(gòu)建“管理有智慧，服務在身邊”的智慧醫(yī)保服務平臺。

2.推進數(shù)據(jù)協(xié)同共享。依法進行信息數(shù)據(jù)交換與共享，實現(xiàn)橫向縱向、內(nèi)部外部的信息共享、應用協(xié)同、安全協(xié)作。通過規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換平臺，系統(tǒng)內(nèi)實現(xiàn)國家、省和市醫(yī)保系統(tǒng)間數(shù)據(jù)業(yè)務協(xié)同，系統(tǒng)外實現(xiàn)與相關(guān)部門的信息交換與共享，提升醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥資源配置效率。

3.完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務定點協(xié)議管理；健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務價格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成較為完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務體系和評價體系。建立完善國家醫(yī)保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”保障機制，探索醫(yī)療機構(gòu)處方與藥品零售信息共享。

4.推進醫(yī)保電子憑證普遍應用。全面推廣醫(yī)保電子憑證應用。積極拓寬應用渠道和途徑，尤其是推廣在自助機、診間、護士站等就醫(yī)場景的應用，讓參保人員更為方便、快捷地使用醫(yī)保電子憑證，為全流程醫(yī)保就醫(yī)、藥店購藥掃碼支付、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)支付、醫(yī)保掌上服務、醫(yī)保掃碼經(jīng)辦、省內(nèi)異地就醫(yī)等線上線下應用場景提供支持。開展醫(yī)保移動支付試點，探索“掃碼即可、刷臉就行”模式，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務管理新模式。

5.加強醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)信息安全管理。全面落實網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全責任制，嚴格執(zhí)行數(shù)據(jù)分級分類保護制度。建立健全安全審批和權(quán)限管理機制，嚴格系統(tǒng)用戶權(quán)限管理，實現(xiàn)運管分離，強化網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護，將定點醫(yī)藥機構(gòu)100%納入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)信息安全協(xié)議管理。

專欄8 “智慧醫(yī)保”建設(shè)工程

建設(shè)內(nèi)容。依托全省醫(yī)保信息平臺，構(gòu)建本市醫(yī)保數(shù)據(jù)集聚系統(tǒng)，應用信息化、智能化手段提升醫(yī)?；A(chǔ)信息、業(yè)務經(jīng)辦、智能監(jiān)控、協(xié)議管理、決策支持等管理效能。 平臺特點。按照省級標準要求，統(tǒng)一編碼規(guī)范、統(tǒng)一系統(tǒng)架構(gòu)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)規(guī)范，系統(tǒng)構(gòu)架層次高、支撐能力強、響應速度快，操作便捷、界面友好、服務高效、運行安全。 編碼統(tǒng)一。貫徹落實疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)保服務項目等15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準，實現(xiàn)縱向貫通、橫向全覆蓋。 平臺應用。服務層面能對外提供標準化的新醫(yī)保服務、業(yè)務一站辦理、醫(yī)保證照認證、電子憑證支付、醫(yī)保異地通辦等方面融合線上線下流程，打造“7×24小時不打烊智能醫(yī)保服務”；產(chǎn)業(yè)層面，基于互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿科學的技術(shù)服務平臺，以醫(yī)保數(shù)據(jù)為核心，三醫(yī)聯(lián)動為導向，創(chuàng)新應用為目標，激發(fā)數(shù)據(jù)經(jīng)濟發(fā)展活力。

（三）推進標準化建設(shè)

落實國家制定的醫(yī)療保障業(yè)務、技術(shù)等標準，嚴格執(zhí)行國家和省醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標準清單、管理工作標準清單、公共服務標準清單、評價監(jiān)督標準清單，完善醫(yī)保信息業(yè)務編碼信息動態(tài)維護、審核工作機制，推動發(fā)揮醫(yī)療保障標準在規(guī)范行業(yè)行為和促進行業(yè)自律等方面作用，提供標準醫(yī)療保障服務。

五、保障措施

（一）強化組織領(lǐng)導。加強黨對醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導，增強“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，把黨的領(lǐng)導貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過程。充分發(fā)揮各級黨組織在推進全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃實施中的作用，加強領(lǐng)導班子和干部隊伍建設(shè)，激勵干部擔當作為，全面調(diào)動干事創(chuàng)業(yè)的積極性、主動性和創(chuàng)造性。各級黨委每年專題研究醫(yī)療保障工作不少于1次，各級政府每年專題研究醫(yī)療保障工作不少于2次，研究解決發(fā)展過程中的主要矛盾和重大問題，制定出臺相應的政策和制度，著力推進各項工作。積極爭取中央和省級層面的政策支持和工作指導，提高制度體系改革的前瞻性和引領(lǐng)性。

（二）推進協(xié)同聯(lián)動。建立健全市級部門推進本規(guī)劃落實的分工協(xié)作機制，明確職責分工，確保規(guī)劃順利實施。各縣（市、區(qū)）要根據(jù)本規(guī)劃確定的目標指標和主要任務，結(jié)合當?shù)貙嶋H，分解落實規(guī)劃目標和任務，層層建立醫(yī)療保障目標責任制，做到責任到位、措施到位、投入到位，確保規(guī)劃目標順利實現(xiàn)。建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域部門協(xié)作聯(lián)動機制，加強醫(yī)療保障與財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生健康、稅務、鄉(xiāng)村振興、市場監(jiān)管、公安、審計等部門的溝通協(xié)調(diào)，加強信息互通共享。健全醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導小組職能，深化“三醫(yī)聯(lián)動”，加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，提高醫(yī)療保障改革協(xié)同推進效能。會同有關(guān)部門研究解決改革中跨層級、跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問題。

（三）完善保障措施。將醫(yī)療保障列入財政支出的重點領(lǐng)域，做好醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等預決算工作，各級財政合理安排好民生資金，加大對醫(yī)療保障重大改革、重點項目和重大活動的資金保障力度。做好醫(yī)療保障公共服務管理財政保障，加大對醫(yī)療保障信息化標準化智能化建設(shè)的投入，保障醫(yī)療保障公共服務供給能力和供給水平持續(xù)提升。加強優(yōu)秀年輕干部培養(yǎng)選拔，建設(shè)高素質(zhì)專業(yè)化人才隊伍。建立體現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域特點的人才評價機制，加大對先進單位和個人的表揚激勵。加強監(jiān)督管理，弘揚優(yōu)良作風，增強規(guī)矩意識、服務意識，提升服務效能。鼓勵高等院校、科研院所等與醫(yī)療保障部門開展合作，加強智庫建設(shè)和人才支撐。

（四）加強考核評估。制定規(guī)劃目標任務分解落實方案，明確規(guī)劃各項任務責任主體、實施時限。建立規(guī)劃實施跟蹤評估機制，對規(guī)劃中期和終期實施進度和效果情況評估，重點評估規(guī)劃是否達到既定目的效果，及時發(fā)現(xiàn)規(guī)劃實施過程中存在的問題不足，研究對策措施。將醫(yī)療保障工作納入績效考核評價內(nèi)容，作為領(lǐng)導班子建設(shè)和領(lǐng)導干部選拔任用、培養(yǎng)教育、管理監(jiān)督、激勵約束的依據(jù)。加強對規(guī)劃實施情況的監(jiān)測、評估和反饋，確保規(guī)劃實施不打折扣。

（五）強化宣傳引導。充分利用廣播、報刊、互聯(lián)網(wǎng)、新媒體及微信公眾號、宣傳欄等載體，加強醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓和業(yè)務指導，動態(tài)發(fā)布醫(yī)療保障改革措施和規(guī)劃實施情況。強化醫(yī)療保障工作宣傳，開展多種形式的醫(yī)療保障普法宣傳活動，增強全社會醫(yī)療保障法治意識，提高政策和服務舉措知曉度，營造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革發(fā)展的良好氛圍。重要改革事項廣泛聽取意見，提前做好風險評估，加大社會監(jiān)督和輿論監(jiān)督，充分調(diào)動各方面力量支持配合改革的積極性和主動性，凝聚社會共識。注重正面宣傳、合理引導預期，及時回應社會關(guān)切，增強社會各界對醫(yī)療保障工作的普遍認知、認同與支持，努力為全市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃順利實施營造良好的社會氛圍。

 

附件：“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃名詞解釋

 

 

 

附件

 

“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃名詞解釋

 

1.DRG付費，指按疾病診斷相關(guān)分組付費，對住院醫(yī)療服務，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，以疾病診斷相關(guān)組技術(shù)為支撐進行醫(yī)療機構(gòu)診療成本與療效測量評價。

2.DIP付費，指區(qū)域點數(shù)法總額預算及按病種分值付費，是醫(yī)保部分基于總額控制，對不同病種賦予不同分值，以參?；颊叱鲈豪塾嫹种蹬c定點醫(yī)療機構(gòu)進行費用結(jié)算的一種付費方式。

3.“兩個確保”政策，指確保患者不因費用問題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。

4.“雙通道”，指通過定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品和特殊病慢性病藥品供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機制。