曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則(暫行)的通知

      2022-09-20 11:09:00   來源:曲靖市人民政府辦公室   

       

      各縣(市、區(qū))人民政府,曲靖經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會,市直各委、辦、局,企事業(yè)單位,中央、省屬駐曲單位:

      《曲靖市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則(暫行)》已經(jīng)市委、市政府同意,現(xiàn)印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

       

       

      曲靖市人民政府辦公室

      2022年9月20日  

      (此件公開發(fā)布)

       

      曲靖市職工基本醫(yī)療保險

      門診共濟保障實施細則(暫行)

       

      第一章  總則

      第一條  為建立健全職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“職工醫(yī)保”)門診共濟保障機制,根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法(暫行)的通知》(云政辦規(guī)〔2021〕1號),結(jié)合實際,制定本實施細則。

      第二條  本實施細則以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,堅持“保障基本、統(tǒng)籌共濟,平穩(wěn)過渡、政策連續(xù),協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”的基本原則,將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍,改革職工醫(yī)保個人賬戶,規(guī)范個人賬戶使用范圍,增強基金保障能力和使用效率,逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。

      第三條  本實施細則所指的職工醫(yī)保門診共濟保障,包括職工醫(yī)保普通門診、門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫(yī)保談判藥品門診保障、日間手術(shù)等。

      第四條  本實施細則適用于曲靖市職工醫(yī)保全體參保人員,包括在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員、新就業(yè)形態(tài)勞動者及其他參加職工醫(yī)保人員。

      第五條  市醫(yī)療保障局負責牽頭制定全市職工醫(yī)保門診共

      濟保障政策,市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保門診共濟保障工作的組織實施。

      財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門結(jié)合工作職責,共同開展好基金管理、醫(yī)療衛(wèi)生行政管理、市場監(jiān)督規(guī)范、打擊欺詐騙保等工作。

       

      第二章  基金管理

      第六條  職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金,在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入。統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)調(diào)整后,增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障。

      第七條  市醫(yī)療保障局會同市財政局進一步完善醫(yī)?;鸸芾碇贫?。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)?;痤A(yù)算管理,做好收支信息統(tǒng)計等工作。

       

      第三章  普通門診保障

      第八條  曲靖市職工醫(yī)保參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診就診,產(chǎn)生符合醫(yī)保規(guī)定的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用(以下簡稱政策范圍內(nèi)費用)納入普通門診保障。

      第九條  在一個自然年度內(nèi),參保人員普通門診就診每次結(jié)算,政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準為:一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)(含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等)30元,二級定點醫(yī)療機構(gòu)60元,三級定點醫(yī)療機構(gòu)90元。

      在職職工普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金支付比例為:一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)(含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等)60%,二級定點醫(yī)療機構(gòu)55%,三級定點醫(yī)療機構(gòu)50%。退休人員在同級別醫(yī)療機構(gòu)就診支付比例較在職職工提高5個百分點。

      普通門診政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6000元,與住院年度最高支付限額分別計算。超過6000元最高支付限額的普通門診政策范圍內(nèi)費用,按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行,與住院年度最高支付限額合并計算。

       

      第四章  其他門診保障

      第十條  職工醫(yī)保門診慢性病政策范圍內(nèi)費用不設(shè)起付標準,統(tǒng)籌基金支付比例為80%、個人自付20%。單一病種統(tǒng)籌基金支付限額為2000元(精神病病種3000元),每增加一個病種增加1000元,統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為5000元。

      第十一條  職工醫(yī)保門診特殊病政策范圍內(nèi)費用,慢性腎功能衰竭、重性精神病病種不設(shè)起付標準,統(tǒng)籌基金支付比例90%;惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病病種不設(shè)起付標準(其余特殊病病種統(tǒng)籌基金起付線標準為600元),與住院起付標準分別計算,政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險支付比例按照就診的定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行;統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

      第十二條  在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救(含院前急診搶救),根據(jù)救治醫(yī)療機構(gòu)級別(一級及以下按一級執(zhí)行),政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例按照該級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準、支付比例執(zhí)行,統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

      第十三條  使用符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品產(chǎn)生的費用,扣除先行自付費用后的政策范圍內(nèi)費用,統(tǒng)籌基金起付標準按照三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準(600元)執(zhí)行,每種談判藥每年只支付一次統(tǒng)籌基金起付標準,與住院起付標準分別計算;統(tǒng)籌基金支付比例按照就診或者開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行;統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

      第十四條  日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標準按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準減半執(zhí)行,與住院起付標準分別計算;統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行;統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

       

      第五章  個人賬戶管理

      第十五條  在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費,全部計入

      本人的個人賬戶,計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。

      第十六條  退休人員個人賬戶繼續(xù)由統(tǒng)籌基金按定額劃入,劃入標準視實際情況逐步調(diào)整到曲靖市當年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

      第十七條  個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。還可用于支付以下費用:

      (一)參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用,以及在定點零售藥店購買具有國家醫(yī)保標準編碼的藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

      (二)參保人員的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費。

      (三)參保人員及其配偶、父母、子女參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險及購買商業(yè)健康保險等的個人繳費。

      配偶、父母、子女范圍以《中華人民共和國民法典》等法律的規(guī)定為準。配偶、父母、子女范圍原則上限于云南省參保人員。

      第十八條  個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身、養(yǎng)生保健消費和健康體檢等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

      第十九條  個人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工醫(yī)保關(guān)系

      轉(zhuǎn)移時,因轉(zhuǎn)入地無個人賬戶等特殊原因,個人賬戶余額無法轉(zhuǎn)

      移接續(xù)的,可申請一次性清退。

       

      第六章  經(jīng)辦服務(wù)

      第二十條  參保人員本人(以下簡稱“授權(quán)人”或“綁定人”)可通過“云南醫(yī)保”微信小程序、曲靖市醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)等線上線下渠道,自愿將符合條件的配偶、父母、子女(以下簡稱“被授權(quán)人”或“被綁定人”)添加進個人賬戶支付人員名單,共濟使用家庭成員個人賬戶。

      第二十一條  參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)或者購藥時所發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用,憑本人醫(yī)保憑證(含社會保障卡、醫(yī)保電子憑證等,下同)按照下列規(guī)定辦理:

      (一)屬于統(tǒng)籌基金支付的,定點醫(yī)藥機構(gòu)實時上傳費用信息并即時結(jié)算。

      (二)屬于個人賬戶支付的,定點醫(yī)藥機構(gòu)實時上傳費用信息并從個人賬戶中劃扣;個人賬戶不夠支付的,由參保人員自付。

      (三)個人賬戶共濟使用時,優(yōu)先使用本人個人賬戶,本人個人賬戶余額不足時,再使用個人賬戶共濟授權(quán)人或綁定人的個人賬戶余額。

      第二十二條  醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)完善普通門診統(tǒng)籌協(xié)議管理,細化協(xié)議內(nèi)容,將政策要求、管理措施、服務(wù)質(zhì)量、考核辦法、獎懲機制等落實到協(xié)議中,通過協(xié)議強化門診醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。

      第二十三條  貫徹落實門診共濟保障異地就醫(yī)直接結(jié)算。退休異地安置人員、長期駐外工作人員及按規(guī)定轉(zhuǎn)診異地就醫(yī)的參保人員,可以在備案后到統(tǒng)籌地區(qū)外的異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),門診共濟保障費用實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算;就醫(yī)時未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的,憑其醫(yī)保憑證、醫(yī)療費用發(fā)票、就診處方等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算。

       

      第七章  支付方式

      第二十四條  市醫(yī)療保障局負責做好職工門診共濟政策與住院待遇有效銜接,確保參保人員依法合規(guī)享受待遇。

      第二十五條  符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍,產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用按互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)級別進行結(jié)算報銷。

      第二十六條  逐步建立藥品“雙通道”保障機制,參保人員持外配處方在定點零售藥店配藥,產(chǎn)生的政策范圍內(nèi)費用按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)級別進行結(jié)算報銷。

       

      第八章  基金監(jiān)督

      第二十七條  醫(yī)療保障部門負責建立對個人賬戶全流程動態(tài)管理機制,加強對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核,充分運用智能監(jiān)控系統(tǒng)、實地稽核、引入第三方監(jiān)管力量等辦法,強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管,嚴厲打擊各類欺詐騙保行為,確保基金安全高效、合理使用。

      第二十八條  發(fā)揮多部門聯(lián)動作用,貫徹落實好打擊欺詐騙保聯(lián)席會議制度,在監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題,根據(jù)工作職能職責安排,按規(guī)定移交相關(guān)部門按照相關(guān)法律法規(guī)及時進行處理。

       

      第九章  組織實施

      第二十九條  由衛(wèi)生健康部門負責調(diào)整完善門診就醫(yī)管理機制,優(yōu)化門診就醫(yī)流程,推廣多學科診療服務(wù)模式,優(yōu)化預(yù)約診療,加強處方監(jiān)管,規(guī)范診療行為,配合醫(yī)療保障部門開展門診處方流轉(zhuǎn)工作,為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的門診服務(wù)。

      第三十條  市場監(jiān)管部門負責零售藥店管理,規(guī)范零售藥店藥品經(jīng)營行為,配合開展門診處方流轉(zhuǎn)工作,維護參保人員購藥合法權(quán)益。

      第三十一條  各責任部門注重宣傳引導,準確解讀政策。建立輿情監(jiān)測和處置機制,積極主動回應(yīng)社會關(guān)切,營造良好輿論氛圍。

       

      第十章  附則

      第三十二條  本實施細則由曲靖市醫(yī)療保障局負責解釋。

      第三十三條  本實施細則自2022年10月1日起施行。

      政策解讀:《曲靖市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施細則(暫行)》政策解讀

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