曲靖市師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)“11·29”較大沼氣中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告

《曲靖市師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)“11·29”較大沼氣中毒和窒息事故》經(jīng)云南省安委辦審核、市政府批復(fù)，現(xiàn)予以公布。

2021年11月29日14時(shí)58分許，師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)發(fā)生一起有毒有害氣體中毒事故，導(dǎo)致3人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失6萬(wàn)余元（系1名受傷人員住院等費(fèi)用，另3名死亡人員尚未處理賠償事宜）。

事故發(fā)生后，市、縣兩級(jí)黨委、政府高度重視。師宗縣迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立事故處置指揮部，指揮部下設(shè)現(xiàn)場(chǎng)救援組、醫(yī)療救護(hù)組和心理疏導(dǎo)組、事故調(diào)查組，善后工作組、輿論宣傳組，開(kāi)展事故救援工作?？h委副書(shū)記、縣長(zhǎng)曲道凱親自安排部署，并作出要求：一是迅速開(kāi)展救援，全力搶救傷員；二是啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，成立事故處理指揮部，查清事故原因；三是大同街道牽頭做好死者家屬安撫及善后工作。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院493號(hào)令）和《云南省安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)曲靖市人民政府批準(zhǔn)（曲安事故查處字〔2021〕第5號(hào)），成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會(huì)、市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、師宗縣人民政府等有關(guān)人員，聘請(qǐng)專(zhuān)家2名組成曲靖市師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)“11·29”較大沼氣中毒和窒息事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組），并邀請(qǐng)市紀(jì)委市監(jiān)委、市人民檢察院派人參加，開(kāi)展事故調(diào)查有關(guān)工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、檢測(cè)檢驗(yàn)、調(diào)查取證，綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和防范措施，現(xiàn)將調(diào)查處理情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位基本情況

1、師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)

該養(yǎng)殖場(chǎng)組成形式：個(gè)體經(jīng)營(yíng)，類(lèi)型：個(gè)體工商戶(hù)，注冊(cè)日期：2019年12月24日，經(jīng)營(yíng)者為：朱玉術(shù)，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：92530323MA6P939C30，經(jīng)營(yíng)范圍：豬的飼養(yǎng)及銷(xiāo)售，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所：曲靖市師宗縣大同街道色從村委會(huì)大山西村三家凹。

該養(yǎng)殖場(chǎng)于2019年2月24日立項(xiàng)，取得師宗縣發(fā)展和改革局核發(fā)的《投資項(xiàng)目備案證》（師發(fā)改農(nóng)經(jīng)備案〔2019〕75-6），項(xiàng)目代碼：2019-530323-03-03-016162。2019年11月進(jìn)行選址，2020年1月動(dòng)工建設(shè)，建設(shè)圖紙由師宗溫氏畜牧有限公司提供，建設(shè)內(nèi)容為1棟保育舍、2棟育肥舍、生活用房及相關(guān)配套設(shè)施，主要投資人為朱玉術(shù)，后因個(gè)人原因，朱玉術(shù)于2021年2月2日將豬舍（未竣工）以36萬(wàn)轉(zhuǎn)賣(mài)給譚實(shí)勇，并簽有《養(yǎng)殖小區(qū)轉(zhuǎn)讓合同》（甲方：朱玉術(shù)、朱河印，乙方：黎少秋<系譚實(shí)勇之妻，通過(guò)《詢(xún)問(wèn)筆錄》譚實(shí)勇認(rèn)可其妻代為簽字的法律效力>），但營(yíng)業(yè)執(zhí)照至今未變更（未變更原因?yàn)橹煊裥g(shù)與師宗溫氏畜牧有限公司簽訂的《借款合同》<約200萬(wàn)元>和朱玉術(shù)在廣東省梅州客商銀行<約300萬(wàn)元>的貸款相關(guān)手續(xù)以及還款主體不能轉(zhuǎn)讓?zhuān)?shí)際投資人譚實(shí)勇于2021年5月4日與師宗溫氏畜牧有限公司簽訂了《家庭農(nóng)場(chǎng)合作承諾書(shū)》。該養(yǎng)殖場(chǎng)于2021年5月竣工，師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)經(jīng)營(yíng)者朱玉術(shù)與師宗溫氏畜牧有限公司于2021年9月22日簽訂《委托養(yǎng)殖合同》（雖合同上“朱玉術(shù)”的簽名并非朱玉術(shù)本人所簽，但通過(guò)《詢(xún)問(wèn)筆錄》朱玉術(shù)認(rèn)可他人代簽的法律效力），合同約定：師宗溫氏畜牧有限公司向師宗縣大同玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)提供豬苗、飼料、養(yǎng)殖技術(shù)、藥物，再由師宗溫氏畜牧有限公司保價(jià)回收。

2、師宗溫氏畜牧有限公司

溫氏食品集團(tuán)股份有限公司，創(chuàng)立于1983年，是一家以畜禽養(yǎng)殖為主業(yè)、配套相關(guān)業(yè)務(wù)的跨地區(qū)現(xiàn)代農(nóng)牧企業(yè)集團(tuán)。2015年11月2日，溫氏股份在深交所掛牌上市（股票代碼：300498），躍升為國(guó)內(nèi)農(nóng)牧行業(yè)市值最大的上市企業(yè)。2016年10月，溫氏食品集團(tuán)股份有限公司通過(guò)師宗縣招商引資入駐師宗縣，并于當(dāng)月注冊(cè)成立師宗溫氏畜牧有限公司，與師宗縣人民政府簽署《師宗溫氏畜牧一體化生豬產(chǎn)業(yè)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)》。

師宗溫氏畜牧有限公司，公司類(lèi)型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股的法人獨(dú)資），法定代表人：周成洪，統(tǒng)一信用代碼：91530323MA6K806LX3，注冊(cè)資本：壹仟萬(wàn)元整；成立日期：2016年10月21日，營(yíng)業(yè)期限：2016年10月21日至2096年10月20日；經(jīng)營(yíng)范圍：豬的飼養(yǎng)、銷(xiāo)售、飼料的生產(chǎn)、銷(xiāo)售；豬精液的生產(chǎn)、銷(xiāo)售；豬苗的生產(chǎn)、銷(xiāo)售及相關(guān)副產(chǎn)品銷(xiāo)售；鮮豬產(chǎn)品的銷(xiāo)售，貨物及技術(shù)進(jìn)出口業(yè)務(wù)，公司住所：云南省曲靖市師宗縣大同街道大同工業(yè)園區(qū)。2021年6月4日取得師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局核發(fā)的《動(dòng)物防疫條件合格證》（師）動(dòng)防合字第20170024號(hào)，代碼編號(hào)：530323301170024。該項(xiàng)目擬投資8.3億元，建成以生豬一體化產(chǎn)業(yè)養(yǎng)殖為核心，配套建設(shè)種豬場(chǎng)、行政辦公中心（含飼料廠）、技術(shù)服務(wù)中心等設(shè)施，采取“公司+家庭農(nóng)場(chǎng)”、“公司+扶貧養(yǎng)殖小區(qū)”模式，實(shí)行產(chǎn)業(yè)鏈全程管理的一條龍生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。滿(mǎn)負(fù)荷生產(chǎn)后，年出欄肉豬50萬(wàn)頭，年產(chǎn)值約10億元。

主要配套項(xiàng)目如下：

1.師宗溫氏總部及飼料加工廠項(xiàng)目：占地面積51.9畝，建設(shè)總部辦公樓、宿舍樓、實(shí)驗(yàn)樓及飼料加工廠（年產(chǎn)飼料24.5萬(wàn)噸）。項(xiàng)目預(yù)計(jì)2022年12月竣工投產(chǎn)。

2.師宗溫氏大同種豬場(chǎng)：占地面積505畝，設(shè)計(jì)規(guī)模為存欄母豬1.25萬(wàn)頭，年產(chǎn)仔豬30萬(wàn)頭。已于2018年底投產(chǎn)，目前存欄母豬1.26萬(wàn)頭。

3.師宗溫氏彩云種豬場(chǎng)：占地587.82畝，建設(shè)6條生產(chǎn)線（2500頭/條）、擴(kuò)繁線及相關(guān)配套設(shè)施。項(xiàng)目于2020年6月開(kāi)工建設(shè)，預(yù)計(jì)2020年12月竣工，滿(mǎn)負(fù)荷生產(chǎn)后，存欄母豬1.65萬(wàn)頭，年產(chǎn)仔豬37萬(wàn)頭以上。

4.采取“公司+家庭農(nóng)場(chǎng)”模式，發(fā)展合作家庭農(nóng)場(chǎng)225條線，滿(mǎn)負(fù)荷生產(chǎn)后，年可上市生豬70余萬(wàn)頭。其中，玉術(shù)養(yǎng)殖場(chǎng)建設(shè)三條生產(chǎn)線，公司無(wú)息借款200余萬(wàn)元用于豬舍建設(shè)。

經(jīng)調(diào)查，師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)的建設(shè)圖紙由師宗溫氏畜牧有限公司提供，建設(shè)內(nèi)容為1棟保育舍、2棟育肥舍、生活用房及相關(guān)配套設(shè)施，師宗溫氏畜牧有限公司對(duì)與其簽訂《委托養(yǎng)殖合同》的養(yǎng)殖企業(yè)，負(fù)責(zé)安全教育培訓(xùn)、安全督導(dǎo)檢查、定期對(duì)設(shè)施設(shè)備開(kāi)展運(yùn)營(yíng)維護(hù)，做好安全隱患排查、養(yǎng)殖等技術(shù)指導(dǎo)。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查及檢測(cè)情況

1、事故閘閥井設(shè)計(jì)情況

1）根據(jù)師宗溫氏畜牧有限公司提供的圖紙顯示，原設(shè)計(jì)只設(shè)計(jì)了砂井規(guī)格1260×1260×1500（mm），并沒(méi)有設(shè)計(jì)閘閥井。糞便排放工藝系統(tǒng)未提供設(shè)計(jì)圖紙，經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)糞便排放工藝中閘閥的設(shè)置要根據(jù)具體地形確定。

2）實(shí)際砂井及排污閥布置情況。事故發(fā)生地點(diǎn)由閘閥井和砂井組成（2000×1000×1950mm），中間用隔墻分開(kāi)，四周為混凝土澆灌，頂板用（1200×600×100（mm）混凝土預(yù)制板加蓋，其中：閘閥井規(guī)格900×1170×1950（mm）。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，閘閥井、砂井處于正中間低洼處，四周被高出地面不少于2-3m的豬舍、豬尸冷庫(kù)、出豬臺(tái)和南面通道包圍。因工藝要求排放糞便出口位置應(yīng)布置在低于豬舍糞便收集池地面以下（大約低于地面：設(shè)計(jì)1.5m,實(shí)際測(cè)量1.95m），排污蝶閥安裝在閘閥井內(nèi)底部排污管上，位置約低于地面1.65m 左右，與最矮的南面通道圍墻約4.5m左右，現(xiàn)場(chǎng)觀測(cè)即便周?chē)箫L(fēng)情況下，砂井、閘閥井內(nèi)均處于靜風(fēng)狀態(tài)。

2、發(fā)生事故設(shè)施閘閥井中沼氣成分調(diào)查情況

事故調(diào)查組委托具有相應(yīng)資質(zhì)的云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測(cè)站用青島明華電子儀器有限公司生產(chǎn)的TY2000-B型便攜式氣體檢測(cè)儀/YT-44到曲靖市師宗縣玉術(shù)養(yǎng)殖場(chǎng)分別對(duì)閘閥井中排污蝶閥開(kāi)啟前、排污蝶閥開(kāi)啟中和砂井中排污蝶閥開(kāi)啟中的沼氣進(jìn)行檢測(cè)（詳見(jiàn)表一）

表一、曲靖市師宗縣玉術(shù)養(yǎng)殖場(chǎng)檢測(cè)結(jié)果匯總表 (mg/m3)

閥門(mén)狀態(tài) 項(xiàng)目	H2S	NO	NH3	甲醛	VOC	苯	二甲苯	HCl	HF	甲烷	HCN	F	四氫噻吩	光氣	可燃?xì)怏w(%)
閥門(mén)井 （開(kāi)啟前）	0	0	27.8	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
閥門(mén)井 （開(kāi)啟中）	167.1	19.1	8.71	8.21	45.7	18.3	24.7	45.4	0	2.07	78.7	6.9	0	198.7	0
砂井 （開(kāi)啟中）	218.9	47.1	20.6	8.18	187.6	84	77.5	119.9	0.5	3.37	83.7	6.9	159.7	198.7	3.46

對(duì)師宗溫氏畜牧有限公司采用相同工藝的師宗縣小月桃山種養(yǎng)場(chǎng)進(jìn)行檢測(cè)，經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)兩家養(yǎng)殖場(chǎng)檢測(cè)出來(lái)的有毒有害物質(zhì)具有一致性（見(jiàn)下表二）。

表二、曲靖市師宗縣小月桃山種養(yǎng)場(chǎng)檢測(cè)結(jié)果匯總表 (mg/m3)

閥門(mén)狀 態(tài)   （開(kāi)） 項(xiàng)目	H2S	NO	NH3	甲醛	VOC	苯	二甲苯	HCl	HF	甲烷	HCN	F	四氫噻吩	光氣	可燃?xì)怏w(%)
過(guò)濾泵（工作）	219	7.34	14.6	8.13	--	--	--	119.9	8.4	5.13	0.71	6.9	--	198.7	--

根據(jù)云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測(cè)站出示的《應(yīng)急監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告表》顯示，閘閥井內(nèi)有硫化氫、氰化氫、氟氣、碳酰氯（光氣）四種劇毒化學(xué)品和一氧化氮、氨氣、甲醛、苯、二甲苯、氯化氫六種有毒有害物質(zhì)。

3、（依據(jù)GBZ 2.1—2019、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全技術(shù)全書(shū)》和有限空間作業(yè)安全指導(dǎo)手冊(cè)、《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄（2015版）》對(duì)閘閥井中有毒有害物質(zhì)進(jìn)行危險(xiǎn)性分析（見(jiàn)表三）

表三、閘閥井中打開(kāi)閥門(mén)后檢測(cè)結(jié)果危險(xiǎn)性分析

序號(hào)	中文名	CAS NO	OELs   mg/m3			現(xiàn)場(chǎng)實(shí)測(cè)值mg/m3	有限空間作業(yè)評(píng)判值	臨界不良健康效應(yīng)	備注
			MAC	PC-TWA	PC-STEL
1	硫化氫	7783-06-4	10	—	—	167.11	10	神經(jīng)毒性；強(qiáng)烈黏膜刺激	劇毒
2	一氧 化氮	10102-43-9	—	15	—	19.71	10	主要損害呼吸道，濃度高可致高鐵血紅蛋白血癥
3	氨氣	7664-41-7	—	20	30	8.71		眼和上呼吸道刺激
4	甲醛	50-00-0	0.5	—	—	8.21		眼和上呼吸道刺激
5	苯	71-43-2	—	6	10	18.27	10	頭暈頭痛、意識(shí)障礙，全血細(xì)胞減少，再障、白血病
6	二甲苯	95-47-6	—	50	100	24.65	100	眼和上呼吸道有刺激作用
7	氯化氫	7647-01-0	7.5	—	—	45.41	7.5	對(duì)眼和呼吸道黏膜有強(qiáng)烈刺激作用
8	氟化氫	7664-39-3	2	—	—	0.00		呼吸道、皮膚和眼刺激；肺水腫，皮膚灼傷；牙齒酸蝕癥
9	甲烷	74-82-8	—	—	—	2.07%			單純性窒息性氣體
10	氰化氫	74-90-8	1	—	—	78.74	1	上呼吸道刺激，頭痛惡心，甲狀腺效應(yīng)	劇毒
11	四氫 噻吩	110-01-0	—	—	—	0.00	未制定標(biāo)準(zhǔn)	頭痛、心悸、眼花、惡心和全身不適
12	氟氣	7782-41-4	—	—	—	6.93	未制定標(biāo)準(zhǔn)	強(qiáng)烈腐蝕性，高濃度接觸眼和上呼吸道強(qiáng)刺激，引起肺水腫、肺出血及喉、支氣管痙攣	劇毒
13	碳酰氯（光氣）	75-44-5	0.5	—	—	198.69		眼和上呼吸道刺激；肺損害	劇毒

注：表中MAC為最高容許濃度；PC-TWA為時(shí)間加權(quán)平均容許濃度；PC-STEL為短時(shí)間接觸容許濃度

危險(xiǎn)性分析結(jié)果為：

依據(jù)云南省生態(tài)環(huán)境廳駐曲靖市生態(tài)環(huán)境監(jiān)測(cè)站出示的《應(yīng)急監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)告表》顯示：未打開(kāi)排污蝶閥時(shí)，閘閥井內(nèi)只檢測(cè)出NH3濃度27.8mg/m3，超出PC-TWA（20mg/m3）1.39倍；當(dāng)打開(kāi)排污蝶閥時(shí)，閘閥井內(nèi)檢測(cè)儀器檢測(cè)出NH3濃度為8.71mg/m3未超標(biāo)；光氣：198.7mg/m3超出MAC（0.5mg/m3）398倍；H2S：167.1mg/m3超出MAC（10mg/m3）17倍；HCN：78.7mg/m3超出MAC（1mg/m3）79倍；HCl：45.4mg/m3超出MAC（7.5mg/m3）6倍;甲醛8.21mg/m3超出MAC（0.5mg/m3）16倍;一氧化氮19.71mg/m3超出PC-TWA（15 mg/m3）1.31倍；苯18.27mg/m3超出PC-TWA（6 mg/m3）3.05倍；二甲苯24.65mg/m3 PC-TWA（50 mg/m3）未超標(biāo)；其中氟氣未制定指標(biāo)；經(jīng)查閱《危險(xiǎn)化學(xué)品安全技術(shù)全書(shū)》可知甲烷屬于單純性窒息氣體，甲烷大于25%—30%時(shí)可引起頭痛、頭暈、乏力、注意力不集中，呼吸和心跳加速，供給失調(diào)，若不及時(shí)脫離可致中毒死亡。甲烷濃度為2.07%，達(dá)不到窒息濃度（監(jiān)測(cè)儀不能監(jiān)測(cè)出事故池中的氧氣濃度）。

4、閘閥井中沼氣產(chǎn)生及分布情況

①沼氣形成。曲靖市師宗縣玉術(shù)養(yǎng)殖場(chǎng)自2021年5月建成投產(chǎn)養(yǎng)豬以來(lái)，糞便收集池中豬糞便一直未排放，長(zhǎng)期發(fā)酵產(chǎn)生了大量沼氣。

②沼氣分布。由于閘閥井內(nèi)處于靜風(fēng)狀態(tài)，沼氣中比重大于空氣比重的光氣、H2S、HCN、HCl和甲醛等有毒有害物質(zhì)沉積在井中底部，比重較輕的氣體則停留在閘閥井中或者部分溢出井外散發(fā)到空氣中，由于排污閘閥處于開(kāi)啟排污狀態(tài)，則源源不斷的沼氣涌入閘閥井而形成充滿(mǎn)有毒氣體的有限空間。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援及善后處理情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2021年11月29日14時(shí)58分14秒（視頻監(jiān)控時(shí)間，較北京時(shí)間慢5分鐘，下同）王亞忠進(jìn)入工作場(chǎng)所閘閥井（和砂井相通）打開(kāi)蝶閥；14時(shí)58分53秒王永榮到閘閥井處發(fā)現(xiàn)父親王亞忠倒在閘閥井中，大聲呼叫的同時(shí)下到井中救父親，14時(shí)59分10秒，17秒鐘后王永榮沒(méi)有了聲音，15時(shí)21分，飼養(yǎng)員張羅婭路過(guò)閘閥井旁看了一眼未發(fā)現(xiàn)異常情況；15時(shí)26分，張羅婭再次路過(guò)閘閥井旁時(shí)發(fā)現(xiàn)王亞忠父子二人，用手機(jī)拍照后發(fā)送給譚實(shí)強(qiáng)；15時(shí)28分，在溫氏畜牧有限公司飼料專(zhuān)用車(chē)輛上的譚實(shí)強(qiáng)跨過(guò)出豬臺(tái)，跑到閘閥井邊跳入閘閥井中進(jìn)行救援，20多秒后譚實(shí)強(qiáng)也沒(méi)有了聲音；張羅婭又叫送飼料的溫氏畜牧有限公司專(zhuān)用車(chē)輛駕駛員周小艷幫忙救人，15時(shí)28分51秒周小艷跨過(guò)出豬臺(tái)跑到閘閥井邊下井救援也暈倒了；15時(shí)29分，張羅婭發(fā)現(xiàn)周小艷已經(jīng)倒在閘閥井中，隨后跑入養(yǎng)殖場(chǎng)中喊飼養(yǎng)員蔣玉堂；15時(shí)32分蔣玉堂來(lái)到閘閥井旁跳入閘閥井中施救，張羅婭和蔣玉堂將譚實(shí)強(qiáng)救出；15時(shí)33分譚實(shí)強(qiáng)妻子李坤接到張羅婭電話后趕到閘閥井旁；15時(shí)34分，李坤和張羅婭將蔣玉堂拉出閘閥井；15時(shí)35分，李坤和張羅婭將周小艷救出閘閥井，同時(shí)張羅婭撥打了120電話；15時(shí)38分，張羅婭呼叫周邊養(yǎng)殖場(chǎng)人員救援，期間李坤和蔣玉堂對(duì)周小艷、譚實(shí)強(qiáng)進(jìn)行人工呼吸；15時(shí)44分，周邊養(yǎng)殖場(chǎng)其中一人拿來(lái)吹風(fēng)機(jī)向閘閥井吹風(fēng)；15時(shí)51分，現(xiàn)場(chǎng)4名救援人員，將閘閥井中的王亞忠救出；16時(shí)08分師宗縣現(xiàn)代醫(yī)院2輛救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援；16時(shí)20分，周小艷被托上其中一輛救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院；16時(shí)24分，師宗縣消防大隊(duì)人員趕往現(xiàn)場(chǎng)；16時(shí)35分，王永榮被救出；經(jīng)醫(yī)生診斷確認(rèn)王亞忠、王永榮和譚實(shí)強(qiáng)已經(jīng)死亡；16時(shí)39分，救護(hù)車(chē)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)；16時(shí)22分，師宗縣大同鎮(zhèn)的相關(guān)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；17時(shí)25分師宗縣應(yīng)急救援中隊(duì)人員到達(dá)；19時(shí)30分，大同街道向師宗縣應(yīng)急管理局報(bào)告。隨即，師宗縣應(yīng)急管理局向縣政府報(bào)告了事故情況。此次事故導(dǎo)致王亞忠、王永榮和譚實(shí)強(qiáng)3人死亡，周小艷受傷。

（二）事故救援情況

15時(shí)35分張羅婭撥打了120電話， 16時(shí)08分師宗縣現(xiàn)代醫(yī)院2輛救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施救援；16時(shí)20分，受傷人員周小艷被救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院師宗縣現(xiàn)代醫(yī)院，隨后轉(zhuǎn)至曲靖市第一人民醫(yī)院救治。

（三）善后處理情況

2021年11月29日晚，大同街道安排專(zhuān)人隨同殯儀車(chē)，將死者譚石強(qiáng)、王永榮、王亞忠的遺體運(yùn)至師宗縣殯儀館；22時(shí)19分至23時(shí)55分，師宗縣公安局刑偵大隊(duì)在師宗縣殯儀館對(duì)3名死者進(jìn)行了尸體檢驗(yàn)。2021年11月30日晚，大同街道分管領(lǐng)導(dǎo)與師宗殯儀館聯(lián)系，尊重死者家屬的意見(jiàn)，將死者遺體火化，裝入骨灰盒。2021年12月1日上午，死者家屬乘坐客車(chē)將死者骨灰盒送回廣東老家安葬。

周小艷住院期間，大同街道安排專(zhuān)人到醫(yī)院陪同傷者及其家屬，并做好安撫工作。2021年12月23日傷者周小艷出院回家休養(yǎng)，2021年12月30日至今在曲靖市六九醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，傷者家屬思想、情緒穩(wěn)定。

（四）應(yīng)急處置評(píng)估結(jié)論

該起事故發(fā)生后，應(yīng)急響應(yīng)啟動(dòng)及時(shí)，信息接收、流轉(zhuǎn)與報(bào)送暢通，師宗縣公安、應(yīng)急、消防、醫(yī)院120等相關(guān)職能部門(mén)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)密切，處警迅速；應(yīng)急救援指揮得當(dāng)，調(diào)動(dòng)有序，應(yīng)急救援隊(duì)伍（消防）訓(xùn)練有素、技能過(guò)硬，救援裝備物資儲(chǔ)備充分，保障到位，應(yīng)急處置方案制定科學(xué)、規(guī)范，針對(duì)性強(qiáng)；市、縣黨委、政府統(tǒng)一指揮、統(tǒng)一調(diào)度和全面統(tǒng)籌責(zé)任落實(shí)到位，爭(zhēng)取了第一時(shí)間快速處置，現(xiàn)場(chǎng)處置得當(dāng)，確保了救援人員絕對(duì)安全，杜絕了次生事故發(fā)生。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)作業(yè)人員王亞忠到閘閥井排放豬舍收集池的豬糞便水時(shí)，在無(wú)操作規(guī)程、無(wú)人監(jiān)護(hù)、未通風(fēng)換氣、未進(jìn)行檢測(cè)合格、未佩戴防護(hù)用具情況下，違章作業(yè)，擅自進(jìn)入有毒有害有限空間閘閥井內(nèi)開(kāi)啟排污蝶閥。開(kāi)啟過(guò)程中，大量高濃度有毒有害氣體（沼氣）、豬糞便水從砂井沿排污管與隔墻間隙迅速反滲透到隔壁閘閥井內(nèi)，并釋放出四種劇毒化學(xué)品和六種有毒有害物質(zhì)。同時(shí)，砂井中揮發(fā)出的大量沼氣沿砂井蓋縫隙串入隔壁閘閥井，與閘閥井內(nèi)沼氣迅速匯合集聚，沉積到閘閥井的最下層，致使王亞忠數(shù)十秒倒下，瞬間中毒昏厥死亡。王永榮、譚實(shí)強(qiáng)、周小艷和蔣玉堂未佩戴任何防護(hù)用具先后進(jìn)入有毒有害有限空間閘閥井內(nèi)盲目施救，導(dǎo)致王永榮、譚實(shí)強(qiáng)相繼中毒窒息死亡，周小艷中毒受傷。

井內(nèi)大量積聚的有毒有害沼氣是導(dǎo)致中毒和窒息事故發(fā)生的直接原因。違章作業(yè)、未佩戴任何防護(hù)用具便進(jìn)入有毒有害有限空間內(nèi)盲目施救是導(dǎo)致事故擴(kuò)大的重要原因。

（二）間接原因

1、師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，未認(rèn)真組織開(kāi)展安全教育培訓(xùn)；未配置應(yīng)急救援設(shè)備，未編制應(yīng)急預(yù)案并開(kāi)展演練，安全防范措施不力；排放糞水時(shí)未向師宗溫氏畜牧有限公司報(bào)備并經(jīng)同意；未認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)危險(xiǎn)因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閘閥井的操作規(guī)程；未向從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；管理人員及作業(yè)人員對(duì)崗位的風(fēng)險(xiǎn)防范能力和判斷能力極差，對(duì)豬糞便長(zhǎng)期儲(chǔ)存于糞便池中發(fā)酵產(chǎn)生沼氣的危險(xiǎn)有害因素和可能發(fā)生事故的基本知識(shí)嚴(yán)重缺乏；未佩戴任何防護(hù)用具即進(jìn)入有毒有害有限空間內(nèi)違章作業(yè)，盲目施救，導(dǎo)致事故發(fā)生和擴(kuò)大。

2、師宗溫氏畜牧有限公司未全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。安全管理機(jī)構(gòu)不健全，管理人員未經(jīng)相關(guān)部門(mén)對(duì)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，未履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、綜合管理和安全檢查，組織、指導(dǎo)養(yǎng)殖場(chǎng)排污風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)危險(xiǎn)因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閘閥井的操作規(guī)程等工作不到位；師宗溫氏畜牧有限公司通過(guò)采取“公司+家庭農(nóng)場(chǎng)”、“公司+扶貧養(yǎng)殖小區(qū)”模式，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)業(yè)鏈全程管理的一條龍生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，除了對(duì)師宗玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)除給予資金（貸款）和技術(shù)（養(yǎng)殖廠房等設(shè)施設(shè)備）扶持外，并與師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)簽訂了《委托養(yǎng)殖合同》，師宗溫氏畜牧有限公司負(fù)責(zé)對(duì)與其簽訂《委托養(yǎng)殖合同》的養(yǎng)殖企業(yè)組織培訓(xùn)、安全檢查、定期對(duì)設(shè)施設(shè)備開(kāi)展運(yùn)營(yíng)維護(hù)，做好安全隱患排查、養(yǎng)殖等技術(shù)指導(dǎo)，但師宗溫氏畜牧有限公司履行對(duì)師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)的安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查、綜合管理責(zé)任不嚴(yán)不實(shí)；教育培訓(xùn)、安全檢查、督促指導(dǎo)不力，未嚴(yán)格督促師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)建立健全相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程以及隱患排查治理工作，組織開(kāi)展安全教育培訓(xùn)不到位，提供給養(yǎng)殖戶(hù)建設(shè)的圖紙中未包含糞便排放工藝系統(tǒng)的設(shè)計(jì)圖紙，也未將建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施納入主體工程“三同時(shí)”中，沒(méi)有設(shè)計(jì)閘閥井，糞便排放工藝中閘閥的設(shè)置只是要求根據(jù)具體地形情況確定，閘閥井設(shè)置和閥門(mén)安裝位置存在先天缺陷。

3、師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局作為行業(yè)主管部門(mén)履行行業(yè)監(jiān)管主體責(zé)任落實(shí)有差距。落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和“三管三必須”不到位，對(duì)全市上下開(kāi)展的安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)和“百日攻堅(jiān)”認(rèn)識(shí)不到位，存在重部署、輕落實(shí)，重生產(chǎn)、重畜禽病情監(jiān)測(cè)防治，忽視養(yǎng)殖場(chǎng)生產(chǎn)過(guò)程中的安全生產(chǎn)防范和隱患排查治理監(jiān)管對(duì)策以及有效的監(jiān)管手段，對(duì)畜牧養(yǎng)殖業(yè)如何監(jiān)管研究不深入，分析不透徹，宣傳安全生產(chǎn)法律法規(guī)、畜牧養(yǎng)殖安全法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、安全知識(shí)等方面力度不夠，整治農(nóng)村大型養(yǎng)殖企業(yè)安全隱患還存有較大漏洞和薄弱環(huán)節(jié)。

4、師宗縣大同街道履行屬地管理責(zé)任不到位，責(zé)任壓實(shí)有差距。對(duì)農(nóng)業(yè)安全，特別是對(duì)近年來(lái)快速發(fā)展規(guī)?；竽琉B(yǎng)殖企業(yè)缺乏安全、技術(shù) 、標(biāo)準(zhǔn)的支撐和有效的管理手段，存在監(jiān)管盲區(qū)和漏洞，督促、指導(dǎo)畜牧養(yǎng)殖企業(yè)隱患排查治理不到位，忽視養(yǎng)殖場(chǎng)可能存在的致災(zāi)隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)“11·29”沼氣中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）對(duì)有關(guān)責(zé)任單位的處罰建議

1.師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，未建立安全生產(chǎn)管理制度，未對(duì)從業(yè)人員開(kāi)展安全教育和培訓(xùn)；未配置應(yīng)急救援設(shè)備，未編制應(yīng)急救援預(yù)案并進(jìn)行演練；安全防范措施不力，排放糞水時(shí)未向師宗溫氏畜牧有限公司報(bào)備并經(jīng)同意；未認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)危險(xiǎn)因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閘閥井的操作規(guī)程；未向從業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用；從業(yè)人員違章作業(yè)，導(dǎo)致事故發(fā)生。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予罰款壹佰壹拾萬(wàn)元整（1100000元）。

2.師宗溫氏畜牧有限公司，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理機(jī)構(gòu)不健全，管理人員未經(jīng)相關(guān)部門(mén)對(duì)其安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考核合格；未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制；履行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、綜合管理和安全檢查等工作不到位，對(duì)委托養(yǎng)殖戶(hù)開(kāi)展教育培訓(xùn)、安全檢查、督促指導(dǎo)不力，未嚴(yán)格督促師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)建立健全相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程以及隱患排查治理工作，組織開(kāi)展安全教育培訓(xùn)不到位；未定期對(duì)設(shè)施設(shè)備開(kāi)展運(yùn)營(yíng)維護(hù)和安全隱患排查，提供給養(yǎng)殖戶(hù)建設(shè)的圖紙中未包含糞便排放工藝系統(tǒng)的設(shè)計(jì)圖紙，沒(méi)有設(shè)計(jì)閘閥井，糞便排放工藝中閘閥的設(shè)置只是要求根據(jù)具體地形情況確定，閘閥井設(shè)置和閥門(mén)安裝位置存在先天缺陷；未將建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施納入主體工程“三同時(shí)”中。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予罰款壹佰萬(wàn)元整（1000000元）。

（二）對(duì)有關(guān)責(zé)任人的處罰建議

1.譚實(shí)強(qiáng)、王亞忠、王永榮系師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)管理人員及作業(yè)人員。王亞忠未認(rèn)真辨識(shí)養(yǎng)豬場(chǎng)閘閥井存在的安全風(fēng)險(xiǎn)隱患，防范能力和判斷能力極差，在未經(jīng)檢測(cè)和排除有毒有害氣體，也未配戴防護(hù)設(shè)備的情況下，擅自進(jìn)入有毒有害有限空間內(nèi)違章作業(yè)。王永榮、譚實(shí)強(qiáng)當(dāng)發(fā)現(xiàn)有人倒在閘閥井的異常情況時(shí)，未采取任何防護(hù)措施和穿戴防護(hù)用具便下井盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。譚實(shí)強(qiáng)、王亞忠、王永榮對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，但鑒于三人已在事故中死亡，不再追究其相關(guān)責(zé)任。

2.譚實(shí)勇，師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)實(shí)際投資人。未嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，安全管理不到位，未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，未認(rèn)真組織開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，未配置應(yīng)急救援設(shè)備，未編制應(yīng)急預(yù)案并開(kāi)展演練，安全防范措施不力，未認(rèn)真開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)，事故現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)危險(xiǎn)因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閘閥井的操作規(guī)程，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之六十的罰款（99250×60％）伍萬(wàn)玖仟伍佰元整（59500元）。

3.周成洪，溫氏股份云南養(yǎng)豬公司總經(jīng)理兼師宗溫氏畜牧有限公司法定代表人，未嚴(yán)格落實(shí)主要負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，安全生產(chǎn)工作安排部署不力，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，未認(rèn)真督促本單位及養(yǎng)殖企業(yè)安全教育培訓(xùn)、安全督查檢查等工作，督促養(yǎng)殖企業(yè)建立健全相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程以及隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)不到位，提供給養(yǎng)殖戶(hù)建設(shè)的圖紙存在設(shè)計(jì)、“三同時(shí)”等先天缺陷，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項(xiàng)之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之六十的罰款（128250×60％）柒萬(wàn)陸仟玖佰元整（76900元）。

4.包再勛，師宗溫氏畜牧有限公司副經(jīng)理，負(fù)責(zé)全面工作，未嚴(yán)格落實(shí)安全管理人員職責(zé)，未健全、擬定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、操作規(guī)程和生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，開(kāi)展危險(xiǎn)源辨識(shí)和評(píng)估不到位，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，安全生產(chǎn)工作安排部署不力，督促對(duì)本單位及養(yǎng)殖企業(yè)安全教育培訓(xùn)、安全督查檢查等工作，督促養(yǎng)殖企業(yè)建立健全相關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程以及隱患排查治理、安全教育培訓(xùn)不到位，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之三十五的罰款（100700×35％）叁萬(wàn)伍仟貳佰元整（35200元）。

5.余慶達(dá)，師宗溫氏畜牧有限公司副經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司大同服務(wù)部工作，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，督促對(duì)本單位及養(yǎng)殖企業(yè)安全教育培訓(xùn)、安全督查檢查等工作不到位，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之三十的罰款（100150×30％）叁萬(wàn)元整（30000元）。

6.田立紅，師宗溫氏畜牧有限公司大同服務(wù)部負(fù)責(zé)人（副主任），未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，組織開(kāi)展對(duì)養(yǎng)殖企業(yè)安全教育培訓(xùn)、安全督查檢查等工作不到位，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之三十五的罰款（78100×35％）貳萬(wàn)柒仟叁百元整（27300元）。

7.張穎，師宗溫氏畜牧有限公司大同服務(wù)部生產(chǎn)主管，未嚴(yán)格落實(shí)管生產(chǎn)必須管安全的職責(zé)，落實(shí)對(duì)本單位及養(yǎng)殖企業(yè)安全教育培訓(xùn)、安全督查檢查等工作不到位，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之三十的罰款（56200×30％）壹萬(wàn)陸仟捌佰元整（16800元）。

8.保柳江，師宗溫氏畜牧有限公司大同服務(wù)部技術(shù)服務(wù)員，負(fù)責(zé)聯(lián)系掛鉤師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)檢查、督促指導(dǎo)不力，在悉知事發(fā)當(dāng)日師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)將排放糞水的信息時(shí)，未監(jiān)督其報(bào)批和采取有效防范措施以及加強(qiáng)安全指導(dǎo)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局給予處上一年收入百分之三十的罰款（54400×30％）壹萬(wàn)陸仟叁佰元整（16300元）。

（三）建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分的責(zé)任人員

1.盧谷友，師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局黨組書(shū)記兼局長(zhǎng)，同時(shí)兼任縣農(nóng)業(yè)綜合執(zhí)法大隊(duì)長(zhǎng)，行業(yè)監(jiān)管第一責(zé)任人，落實(shí)《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和“三管三必須”不到位，對(duì)畜牧養(yǎng)殖安全生產(chǎn)工作研究不深入，重部署、輕落實(shí)，安全、法規(guī)等宣傳還存在一定差距，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)監(jiān)管問(wèn)責(zé)辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問(wèn)責(zé)辦法（試行）》第十七條的規(guī)定，建議對(duì)其給予書(shū)面誡勉談話問(wèn)責(zé)。

2.段瓊芬，師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局黨組成員副局長(zhǎng)兼畜牧獸醫(yī)局局長(zhǎng)，師宗縣畜牧獸醫(yī)局作為農(nóng)業(yè)農(nóng)村局的下屬管理單位，重生產(chǎn)、重畜禽病情監(jiān)測(cè)防治，忽視養(yǎng)殖場(chǎng)生產(chǎn)過(guò)程中的安全生產(chǎn)防范和隱患排查治理監(jiān)管對(duì)策以及有效的監(jiān)管手段，宣傳安全生產(chǎn)法律法規(guī)、畜牧養(yǎng)殖安全法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、安全知識(shí)等方面力度不夠，整治農(nóng)村養(yǎng)殖企業(yè)隱患還存有較大漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第七條的規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。

3.譚沖，師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局黨組成員副局長(zhǎng)兼執(zhí)法大隊(duì)副大隊(duì)長(zhǎng)，分管安全生產(chǎn)、應(yīng)急管理、農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法。對(duì)轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)殖企業(yè)監(jiān)管工作研究不深入，落實(shí)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管、規(guī)范農(nóng)業(yè)綜合行政執(zhí)法工作不到位，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第七條的規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。

4.陳燕書(shū)，師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局黨組成員副局長(zhǎng)，分管農(nóng)產(chǎn)品檢驗(yàn)檢測(cè)、質(zhì)量安全等工作，聯(lián)系大同街道工作。督促大同街道對(duì)畜牧養(yǎng)殖企業(yè)安全生產(chǎn)宣傳、督導(dǎo)檢查工作不到位，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)監(jiān)管問(wèn)責(zé)辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問(wèn)責(zé)辦法（試行）》第十七條的規(guī)定，建議對(duì)其給予書(shū)面誡勉談話問(wèn)責(zé)。

5.季清林，師宗縣動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所所長(zhǎng)，負(fù)責(zé)動(dòng)物產(chǎn)品安全監(jiān)管等行政執(zhí)法工作。在落實(shí)轄區(qū)養(yǎng)殖場(chǎng)安全監(jiān)管工作有差距，對(duì)事故單位未取得《動(dòng)物防疫條件合格證》的情況下，對(duì)師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)擅自開(kāi)辦動(dòng)物養(yǎng)殖查處不力，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第七條的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

6.劉紹忠，師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局執(zhí)法大隊(duì)第三中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)規(guī)模以上養(yǎng)殖場(chǎng)的綜合執(zhí)法工作。對(duì)養(yǎng)殖企業(yè)存在的安全隱患排查不到位，查處不力，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第七條的規(guī)定，建議給予政務(wù)記過(guò)處分。

7.張永山，師宗縣大同街道黨工委書(shū)記，主持街道黨工委全面工作，對(duì)轄區(qū)養(yǎng)殖企業(yè)研究不深入，重部署輕安全，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。

8.趙林松，師宗縣大同街道黨工委副書(shū)記、辦事處主任，安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管第一責(zé)任人，對(duì)轄區(qū)養(yǎng)殖企業(yè)安全督查檢查部署不到位，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。

9.蔡?hào)|，師宗大同街道黨工委委員兼武裝部部長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)農(nóng)業(yè)、林業(yè)、畜牧業(yè)生產(chǎn)和安全宣傳工作，對(duì)轄區(qū)畜牧養(yǎng)殖企業(yè)安全宣傳、督促檢查不到位，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)監(jiān)管問(wèn)責(zé)辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問(wèn)責(zé)辦法（試行）》第十七條的規(guī)定，建議對(duì)其給予書(shū)面誡勉談話問(wèn)責(zé)。

10.李能強(qiáng)，師宗縣大同街道農(nóng)業(yè)農(nóng)村綜合服務(wù)中心主任，對(duì)轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)殖企業(yè)安全隱患排查不到位、查處不力，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《云南省安全生產(chǎn)監(jiān)管問(wèn)責(zé)辦法》第七條和《云南省黨政領(lǐng)導(dǎo)干部問(wèn)責(zé)辦法（試行）》第十七條的規(guī)定，建議對(duì)其給予書(shū)面誡勉談話問(wèn)責(zé)。

11.孟樹(shù)良，師宗縣大同街道農(nóng)業(yè)農(nóng)村綜合服務(wù)中心副主任，負(fù)責(zé)畜牧管理工作，對(duì)轄區(qū)內(nèi)養(yǎng)殖企業(yè)安全隱患排查不到位、查處不力，對(duì)這起事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國(guó)公職人員政務(wù)處分法》第七條的規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。

（四）建議作出書(shū)面檢查單位

1.師宗縣農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、師宗縣大同街道黨工委、辦事處向師宗縣委、縣政府作出深刻書(shū)面檢查。

2.師宗縣委、縣政府向曲靖市委、市政府作出深刻書(shū)面檢查。

五、事故防范和整改措施

為舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)防同類(lèi)事故再次發(fā)生。特提出防范和整改措施如下：

（一）師宗縣要認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)系列重要論述，堅(jiān)持“人民至上、生命至上”理念，樹(shù)牢“紅線”，筑牢“底線”，強(qiáng)力扭住防范重大風(fēng)險(xiǎn)、遏制重特大事故這個(gè)“牛鼻子”，充分認(rèn)識(shí)防范化解重大安全風(fēng)險(xiǎn)的重要性，從“根本上消除事故隱患，從根本上解決問(wèn)題”，真正扛起安全生產(chǎn)的政治責(zé)任。要認(rèn)真組織對(duì)全縣范圍內(nèi)養(yǎng)殖場(chǎng)隱患排查治理，尤其是對(duì)養(yǎng)殖企業(yè)排污井，排污池的嚴(yán)格監(jiān)控，請(qǐng)專(zhuān)家論證，對(duì)設(shè)計(jì)設(shè)施有缺陷的要限期整改，經(jīng)現(xiàn)狀評(píng)估驗(yàn)收合格方可投入使用，對(duì)不能滿(mǎn)足養(yǎng)殖安全的企業(yè)，要采取切實(shí)有效的防范措施，堅(jiān)決杜絕非法養(yǎng)殖現(xiàn)象發(fā)生。各級(jí)各有關(guān)部門(mén)要按照《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和“三管三必須”要求，強(qiáng)化督查檢查和安全監(jiān)管等相關(guān)工作，深入抓好企業(yè)主體責(zé)任、政府監(jiān)管責(zé)任和屬地管理責(zé)任的落實(shí)，切實(shí)采取強(qiáng)有力措施，強(qiáng)化養(yǎng)殖企業(yè)的安全管理和安全培訓(xùn)、隱患排查治理和經(jīng)營(yíng)秩序整治。要以安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)為契機(jī)，保持“打非治違”高壓態(tài)勢(shì)，全面開(kāi)展“打非治違”工作，及時(shí)化解重大隱患和問(wèn)題。行業(yè)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)殖企業(yè)的安全監(jiān)督管理，嚴(yán)格規(guī)范養(yǎng)殖企業(yè)的行政審批和對(duì)大型養(yǎng)殖企業(yè)委托（代養(yǎng)）養(yǎng)殖的管理，明確養(yǎng)殖企業(yè)和委托養(yǎng)殖企業(yè)的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，加強(qiáng)執(zhí)法監(jiān)察監(jiān)督，嚴(yán)禁“以代去管、以委托去管”的所謂“新型”經(jīng)營(yíng)模式。要加大《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國(guó)畜牧法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的宣傳力度，建立完善安全宣傳長(zhǎng)效工作機(jī)制，采取多種形式，加大對(duì)養(yǎng)殖場(chǎng)安全教育宣傳力度，尤其是針對(duì)規(guī)?；B(yǎng)殖企業(yè)等重點(diǎn)單位、重點(diǎn)人員進(jìn)行全方位的安全宣傳工作，深入開(kāi)展一次警示教育。完善相關(guān)手續(xù)，包括“三同時(shí)”等，依法依規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)，不斷增強(qiáng)廣大養(yǎng)殖企業(yè)各級(jí)人員的安全意識(shí)和法治觀念。完善隱患、事故舉報(bào)制度，對(duì)舉報(bào)人實(shí)施重獎(jiǎng)激勵(lì)，把事故隱患消滅在萌芽狀態(tài)。

（二）師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)要認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，健全完善和落實(shí)安全生產(chǎn)管理制度，建立自我約束、自我完善、持續(xù)改進(jìn)的企業(yè)安全生產(chǎn)工作長(zhǎng)效管理機(jī)制。加大安全投入，配強(qiáng)安全管理人員，配備相應(yīng)的應(yīng)急救援設(shè)備，編制應(yīng)急預(yù)案并認(rèn)真組織應(yīng)急演練。深入開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，包括法律法規(guī)知識(shí)、有限空間作業(yè)和應(yīng)急救援處置等，提高管理人員及作業(yè)人員對(duì)崗位的風(fēng)險(xiǎn)防范能力和判斷處置能力。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)隱患和危險(xiǎn)因素辨識(shí)，設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)危險(xiǎn)因素和有限空間作業(yè)告知牌以及閥門(mén)井的操作規(guī)程。全面深入細(xì)致開(kāi)展隱患排查治理，不留漏洞，不留死角。排放糞水時(shí)提前做好報(bào)備和防范工作，杜絕“三違”行為。

（三）師宗溫氏畜牧有限公司要認(rèn)真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)各委托養(yǎng)殖生產(chǎn)線和各部門(mén)的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，督導(dǎo)檢查和技術(shù)指導(dǎo)，深化教育培訓(xùn)和警示教育，完善養(yǎng)殖設(shè)施建設(shè)圖紙，督促養(yǎng)殖企業(yè)完善相關(guān)手續(xù)并合法合規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。加大安全投入，認(rèn)真落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，強(qiáng)化日常管理，對(duì)委托養(yǎng)殖企業(yè)全面實(shí)施在線GPS監(jiān)控和視頻監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，及時(shí)處理。對(duì)委托養(yǎng)殖企業(yè)的廢物排放要實(shí)行統(tǒng)一管理，嚴(yán)格落實(shí)報(bào)批報(bào)備制度，實(shí)行嚴(yán)格的排污制度和措施。加強(qiáng)排污技術(shù)性能檢測(cè)和養(yǎng)殖企業(yè)負(fù)責(zé)人、飼養(yǎng)人員、安全管理人員的安全教育培訓(xùn)管理。廢物排放時(shí)要安排熟練的安全技術(shù)人員監(jiān)督指導(dǎo)排放。完善安全設(shè)施、安全檔案等基礎(chǔ)工作，實(shí)施安全標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理。

 

曲靖市師宗縣玉術(shù)生豬養(yǎng)殖場(chǎng)“11·29”

較大中毒和窒息事故調(diào)查組