曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市直各委、辦、局：

 《曲靖市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

曲靖市人民政府辦公室

2022年5月6日

（此件公開(kāi)發(fā)布） 

 

曲靖市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃

為推動(dòng)曲靖市醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，助力健康曲靖建設(shè)，根據(jù)《云南省“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《曲靖市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》《曲靖市深化醫(yī)療保障制度改革實(shí)施方案》制定本規(guī)劃，明確“十四五”時(shí)期曲靖市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的總體思路、基本原則、發(fā)展目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)和重大舉措，是“十四五”時(shí)期全市全民醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的行動(dòng)指南。

一、規(guī)劃基礎(chǔ)

“十三五”期間，全市醫(yī)療保障事業(yè)實(shí)現(xiàn)了快速發(fā)展，在機(jī)構(gòu)改革、制度整合、財(cái)政投入、醫(yī)藥集中采購(gòu)、信息化建設(shè)、醫(yī)保反欺詐等方面取得顯著成效，人民群眾獲得感不斷增強(qiáng)。

制度體系進(jìn)一步完善。建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）和大病保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民大病保險(xiǎn)）制度。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系基本建成。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）和生育保險(xiǎn)合并實(shí)施，基金共濟(jì)能力和管理效能明顯提升。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助統(tǒng)籌發(fā)展，重特大疾病醫(yī)療救助全面實(shí)施。“十三五”末，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)596.71萬(wàn)人，參保率為95.43%。

保障水平穩(wěn)步提高。“十三五”末，全市居民醫(yī)保享受待遇106.51萬(wàn)人次，實(shí)際報(bào)銷率64.52%，比“十三五”初提升14.52%，政策范圍內(nèi)基本醫(yī)保和大病賠付等支出38.98億元，比“十三五”初增長(zhǎng)86.14%。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)享受待遇48.46萬(wàn)人次，實(shí)際報(bào)銷率84.46%，比“十三五”初提升5.62%，政策范圍內(nèi)醫(yī)保統(tǒng)籌和大病賠付等支出10.53億元，比“十三五”初增長(zhǎng)了115%。

運(yùn)行機(jī)制更加健全。整合優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)藥價(jià)格、招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)療救助等職能，建立集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制。落實(shí)建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧政策。全市建檔立卡貧困人口實(shí)現(xiàn)100%標(biāo)識(shí)，100%參保，100%享受醫(yī)保政策傾斜待遇。統(tǒng)籌發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度梯次減負(fù)功能，有力化解因病致貧、因病返貧問(wèn)題，為全市打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)作出了貢獻(xiàn)。

重點(diǎn)領(lǐng)域改革開(kāi)篇破題。實(shí)施醫(yī)保基金總額預(yù)算管理。積極推行按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)等相結(jié)合的復(fù)合式付費(fèi)方式改革。藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購(gòu)有序開(kāi)展，“十三五”期間，全市全面落實(shí)國(guó)家、云南省組織的藥品集中帶量采購(gòu)政策，共參與采購(gòu)4批213個(gè)品（規(guī)），減輕患者負(fù)擔(dān)近5000萬(wàn)元。牽頭完成全省高值醫(yī)用耗材集采3類15個(gè)品種試點(diǎn)，單品種最高降幅達(dá)94.66%，平均降幅56.39%。創(chuàng)新基金監(jiān)管方式，推行“醫(yī)保管家”網(wǎng)格化管理，引入第三方機(jī)構(gòu)參與基金監(jiān)管。對(duì)全市3782家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（其中：住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)232家、門診1789家、零售藥店1761家），按照法律法規(guī)、醫(yī)保協(xié)議，嚴(yán)格進(jìn)行監(jiān)管，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)地稽核100%覆蓋。減稅降費(fèi)有序推進(jìn)，優(yōu)化醫(yī)保政務(wù)服務(wù)，“一部手機(jī)辦事通”17項(xiàng)醫(yī)保功能上線，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案方式，拓寬異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍。

疫情防控平穩(wěn)有效。落實(shí)國(guó)家、省“兩個(gè)確保”政策，扎實(shí)開(kāi)展好新冠肺炎疫情醫(yī)療保障工作。推行“不見(jiàn)面辦”“及時(shí)辦”“便民辦”“延期辦”“放心辦”，確保疫情防控期間群眾醫(yī)保服務(wù)不斷線。合理降低新冠病毒核酸檢測(cè)價(jià)格，新冠病毒疫苗接種實(shí)行全民免費(fèi)，有力地支持了疫情防控。實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)“減、緩、延”政策，助力企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)，保障市場(chǎng)主體發(fā)展活力。

支撐體系不斷夯實(shí)。按照全省統(tǒng)一部署和“數(shù)字曲靖”建設(shè)要求，推進(jìn)全市智慧醫(yī)保建設(shè)。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，統(tǒng)籌優(yōu)化線上線下公共服務(wù)。醫(yī)療保障經(jīng)辦端覆蓋市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端覆蓋市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)網(wǎng)絡(luò)。推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)落地。開(kāi)展醫(yī)保電子憑證全面激活應(yīng)用，醫(yī)保服務(wù)邁入“碼時(shí)代”。醫(yī)保治理創(chuàng)新步伐加快，為人民群眾提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)、高效、精細(xì)的服務(wù)。

群眾獲得感持續(xù)增強(qiáng)。全市職工和城鄉(xiāng)居民住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例穩(wěn)定在85%和70%左右，保障水平穩(wěn)步提高。城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥得到保障，統(tǒng)一全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種管理服務(wù)和規(guī)范用藥范圍。提高10種發(fā)病率高的兒童血液病、兒童惡性腫瘤居民醫(yī)保待遇。全市接入全國(guó)跨省就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)26家，接入省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)到1009家（其中，零售藥店863家），開(kāi)啟異地就醫(yī)直接結(jié)算新體驗(yàn)。

當(dāng)前，全市醫(yī)療保障發(fā)展不平衡、政策不健全、管理不精細(xì)、保障不充分、改革不協(xié)同問(wèn)題仍然存在；全市人口老齡化程度相對(duì)嚴(yán)重，尤其是職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度撫養(yǎng)比（在職退休比）偏高，亟須建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，滿足老年人長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求；多層次醫(yī)療保障體系尚不健全，重特大疾病保障水平與群眾期待仍有差距；醫(yī)保基金收支平衡壓力持續(xù)加大，基金預(yù)算和績(jī)效評(píng)價(jià)管理有待提升；欺詐騙保手段隱蔽、屢禁不止、形勢(shì)嚴(yán)峻；基層醫(yī)保經(jīng)辦力量薄弱，醫(yī)療保障公共服務(wù)能力與人民群眾便捷化需求存在差距；“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革協(xié)同性不夠，部門協(xié)同機(jī)制尚未完全建立，醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化亟待加強(qiáng)。同時(shí)也要看到，曲靖市正迎來(lái)前所未有的發(fā)展機(jī)遇。市委、市政府部署實(shí)施一系列打基礎(chǔ)、利長(zhǎng)遠(yuǎn)的重大舉措，發(fā)展動(dòng)能逐步釋放，為加快建設(shè)覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，推動(dòng)健康曲靖建設(shè)，提供了多方面的優(yōu)勢(shì)和有利條件。

二、總體思路

（一）指導(dǎo)思想

以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會(huì)精神和習(xí)近平總書記考察云南重要講話精神，堅(jiān)持以人民健康為中心，完善以基本醫(yī)療保障為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系，以公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保為建設(shè)主線，持續(xù)為全市參保人提供高質(zhì)量的健康守護(hù)，助力實(shí)現(xiàn)共同富裕，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則

——堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，堅(jiān)持符合市情特點(diǎn)的醫(yī)療保障制度體系的統(tǒng)一性和規(guī)范性，為全市醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

——堅(jiān)持以人民健康為中心。堅(jiān)持把保障人民生命安全和身體健康放在首位，為廣大人民群眾提供公平可及、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，增進(jìn)民生福祉、促進(jìn)社會(huì)公平、助力共同富裕。

——堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持基本醫(yī)療保障依法全覆蓋，織密織牢全民醫(yī)療保障網(wǎng)。堅(jiān)持實(shí)事求是，盡力而為、量力而行，科學(xué)確定保障范圍和待遇標(biāo)準(zhǔn)，防止保障不足和過(guò)度保障。提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保制度可持續(xù)、基金可支撐。

——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。堅(jiān)持統(tǒng)籌謀劃和協(xié)調(diào)推進(jìn)，增強(qiáng)醫(yī)療保障改革發(fā)展的整體性、系統(tǒng)性、協(xié)同性，加強(qiáng)制度、政策間的有機(jī)銜接和融會(huì)貫通。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的關(guān)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，匯聚改革合力，推動(dòng)醫(yī)療保障改革取得更大突破。

——堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)“放管服”改革，加強(qiáng)醫(yī)療保障管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，實(shí)施更有效率的醫(yī)保支付，健全基金監(jiān)管體制機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療保障可持續(xù)健康發(fā)展。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并存，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。

——堅(jiān)持共治共享、多方參與。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同保障的格局。堅(jiān)持醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，加強(qiáng)政策和管理協(xié)同，建立部門協(xié)同機(jī)制，強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，凝聚改革發(fā)展共識(shí)，提高醫(yī)療保障治理水平。

（三）發(fā)展目標(biāo)

到2025年，圍繞全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展大局，建設(shè)多層次醫(yī)療保障制度體系，健全公平適度的待遇保障、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運(yùn)行、管用高效的醫(yī)保支付、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，完善協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)兩個(gè)支撐體系，建設(shè)更加公平、更有效率、更可持續(xù)、更加安全、更加便捷的醫(yī)療保障體系。堅(jiān)持目標(biāo)導(dǎo)向、問(wèn)題導(dǎo)向、結(jié)果導(dǎo)向，守正創(chuàng)新，穩(wěn)中求進(jìn)，“十四五”時(shí)期醫(yī)療保障發(fā)展改革要努力實(shí)現(xiàn)以下主要目標(biāo)。

    ——保障待遇更加公平?；踞t(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行更加穩(wěn)健，基本醫(yī)療保障更加規(guī)范統(tǒng)一，醫(yī)保制度碎片化問(wèn)題得到實(shí)質(zhì)性解決。全面落實(shí)待遇清單制度，待遇保障機(jī)制更加公平適度，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，制度間、人群間、區(qū)域間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能進(jìn)一步發(fā)揮。

    ——籌資機(jī)制更加均衡。醫(yī)保參保繳費(fèi)政策逐步健全，參保主體、用人單位和政府各方責(zé)任更加均衡，責(zé)任共擔(dān)、穩(wěn)健可持續(xù)的籌資機(jī)制全面建立。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)、慈善公益等多渠道籌資，加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入，農(nóng)村低收入人口兜底保障力度逐步加大。

    ——醫(yī)保服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)。建設(shè)智慧醫(yī)保，全面提升醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升。醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)直接結(jié)算等服務(wù)更加便捷，傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能服務(wù)共同發(fā)展，全市人民醫(yī)療保障服務(wù)獲得感、幸福感、安全感全面提升。

    ——醫(yī)保監(jiān)管更有效率。提高醫(yī)?；鹁幹瓶茖W(xué)化規(guī)范化水平，健全基金監(jiān)督檢查、綜合監(jiān)管制度，建立健全打擊欺詐騙保協(xié)同銜接機(jī)制。醫(yī)保信用體系建設(shè)取得顯著成效，智能監(jiān)控效能提升，形成線上線下有效監(jiān)管的閉環(huán)機(jī)制。

    ——治理能力更加協(xié)同。堅(jiān)持政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同，建立健全醫(yī)療保障跨部門、跨地區(qū)、跨行業(yè)協(xié)同治理機(jī)制?；鸨O(jiān)管和醫(yī)保執(zhí)法行為更加規(guī)范，執(zhí)法能力和水平進(jìn)一步提升。共建共治共享的醫(yī)保治理格局逐步形成，參保單位和參保人享受更加便捷高效的服務(wù)。

“十四五”醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展指標(biāo)
分類	指標(biāo)	2020年 基數(shù)	2025年目標(biāo)	指標(biāo)屬性
參保覆蓋	基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率	95.43%	保持在95%以上	約束性
基金安全	基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）收入	85.67億元	收支平衡 略有結(jié)余	預(yù)期性
	基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）支出	68.51億元	收支平衡 略有結(jié)余	預(yù)期性
保障程度	職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例	85.89%	保持穩(wěn)定	預(yù)期性
	居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例	70.4%	保持穩(wěn)定	預(yù)期性
	重點(diǎn)救助對(duì)象符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用住院救助比例	70%	保持穩(wěn)定	預(yù)期性
	居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)基金支付比例	65%	不低于60%	預(yù)期性
	個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例	26.9%	保持穩(wěn)定	約束性
精細(xì)管理	按疾病診斷相關(guān)分組和按病種付費(fèi)的住院費(fèi)用占全部住院費(fèi)用的比例		70%	預(yù)期性
	公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品（不含中藥飲片）金額的比例	75%	90%	預(yù)期性
	公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例		80%	預(yù)期性
	藥品集中帶量采購(gòu)品種	112個(gè)	500個(gè)以上	預(yù)期性
	高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)品種	5類	5類以上	預(yù)期性
優(yōu)質(zhì)服務(wù)	住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率	59%	70%以上	預(yù)期性
	醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率	30%	80%以上	預(yù)期性
	醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率	100%	保持穩(wěn)定	約束性
	醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建達(dá)標(biāo)率	10%	100%	約束性
其他	基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支出占比	57.55%	保持穩(wěn)定	預(yù)期性

三、重點(diǎn)發(fā)展任務(wù)

（一）提升全民醫(yī)保參保質(zhì)量

鞏固基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋全民水平，堅(jiān)持依法依規(guī)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，精準(zhǔn)擴(kuò)大參保覆蓋面，不斷提升參保質(zhì)量。

1.依法依規(guī)分類參保。堅(jiān)持和完善覆蓋全民、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率保持在95%以上。職工醫(yī)保覆蓋用人單位及其職工，居民醫(yī)保覆蓋除職工醫(yī)保參保人員以外的其他人員。靈活就業(yè)人員可以根據(jù)自身實(shí)際選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保。將非本地戶籍靈活就業(yè)人員納入?yún)⒈７秶?。落?shí)困難群眾分類資助參保政策。

2.實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面。醫(yī)療保障部門與公安、民政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、稅務(wù)、教育體育、司法、鄉(xiāng)村振興、工會(huì)、殘聯(lián)等部門建立數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，加強(qiáng)制度銜接和信息比對(duì)共享，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢和管理，精準(zhǔn)鎖定未參保人群，防止出現(xiàn)重復(fù)參保、重復(fù)繳費(fèi)、重復(fù)補(bǔ)貼，推動(dòng)職工和城鄉(xiāng)居民在居住地、就業(yè)地、入學(xué)地就近參保，鞏固提高參保覆蓋率。

3.優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。依托醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳體制改革成果，提高參保繳費(fèi)政策的知曉度和經(jīng)辦便利度。加強(qiáng)和優(yōu)化農(nóng)民工、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員等人群參保服務(wù)。完善新就業(yè)形態(tài)等靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。積極發(fā)揮鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）在參保征繳中的作用，提高征繳效率。加強(qiáng)醫(yī)療保障、稅務(wù)、銀行三方“線上+線下”合作，建立以自愿繳、自主繳、自我繳為主的繳費(fèi)模式，創(chuàng)新和豐富便捷高效的參保繳費(fèi)便民渠道。全面落實(shí)單位線上申報(bào)繳費(fèi)。適應(yīng)人口流動(dòng)和就業(yè)轉(zhuǎn)換需要，做好跨統(tǒng)籌區(qū)、跨制度基本醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)工作。

（二）促進(jìn)籌資運(yùn)行穩(wěn)健可持續(xù)

著眼制度高質(zhì)量發(fā)展、基金中長(zhǎng)期平衡，建立與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)、與各方承受能力相匹配、與基本健康需求相協(xié)調(diào)的籌資機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)基金運(yùn)行管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，堅(jiān)決守住不發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)底線。

1.完善責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制。堅(jiān)持風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)與責(zé)任對(duì)等原則，均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任。就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)。非就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)，政府按規(guī)定補(bǔ)助。做好參保登記與繳費(fèi)、欠費(fèi)與補(bǔ)繳有序銜接。探索應(yīng)對(duì)人口老齡化醫(yī)療負(fù)擔(dān)的多渠道籌資政策，鼓勵(lì)支持慈善機(jī)構(gòu)、集體經(jīng)濟(jì)等組織為老年人繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助投入，拓寬醫(yī)療救助籌資渠道。探索職工個(gè)人賬戶用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)。

2.做實(shí)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌。在確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌穩(wěn)健運(yùn)行基礎(chǔ)上，按照統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程，規(guī)范醫(yī)療救助政策，落實(shí)重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助措施，做實(shí)醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，實(shí)現(xiàn)基金統(tǒng)收統(tǒng)支和市域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助一站式結(jié)算，有效發(fā)揮醫(yī)療救助兜底保障作用。

3.加強(qiáng)基金預(yù)算管理。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理。做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算及執(zhí)行相關(guān)信息等情況公開(kāi)。樹(shù)立醫(yī)?；鹬虚L(zhǎng)期平衡理念，通過(guò)引入第三方專業(yè)力量等，加強(qiáng)基金中長(zhǎng)期精算，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，確?；鹂沙掷m(xù)和正常運(yùn)行。

4.健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制。提高基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)水平，嚴(yán)格審批醫(yī)療保障基金的支付，加強(qiáng)基金定期考核和審計(jì)監(jiān)管。 加強(qiáng)醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)分析與預(yù)警指標(biāo)體系建設(shè)，建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析制度，全面分析基金預(yù)算、運(yùn)行和預(yù)警運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。充分運(yùn)用大數(shù)據(jù)手段，強(qiáng)化數(shù)據(jù)指標(biāo)調(diào)度提醒與基金運(yùn)行指標(biāo)分析，實(shí)時(shí)掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診人次、住院人次、次均住院費(fèi)用、藥占比等指標(biāo)，對(duì)出現(xiàn)異常增長(zhǎng)數(shù)據(jù)及時(shí)進(jìn)行追蹤分析與預(yù)警提醒，及時(shí)跟進(jìn)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展自查并督促整改落實(shí)。

專欄1 基金運(yùn)行提升工程

提升基金預(yù)算管理能力。完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算。根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)率、參保人數(shù)等因素編制收入預(yù)算；根據(jù)全市參保人年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)、醫(yī)療保險(xiǎn)受益面、保障水平和基金結(jié)余情況編制支出預(yù)算，規(guī)范預(yù)算編制，嚴(yán)格預(yù)算約束。 健全基金績(jī)效評(píng)價(jià)體系。按照“預(yù)算精準(zhǔn)、負(fù)擔(dān)合理、運(yùn)行高效”的目標(biāo)，制定醫(yī)療保障基金績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，對(duì)基本醫(yī)療保障基金征繳、支付、結(jié)余、監(jiān)管等基金管理全過(guò)程進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)。統(tǒng)一績(jī)效評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)口徑、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)分依據(jù)，規(guī)范績(jī)效評(píng)價(jià)過(guò)程。建立績(jī)效評(píng)價(jià)反饋機(jī)制，完善激勵(lì)機(jī)制。 完善基金中長(zhǎng)期平衡機(jī)制。強(qiáng)化基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)分析，加強(qiáng)基金運(yùn)行情況實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人口結(jié)構(gòu)、基金支出、當(dāng)期結(jié)余、累計(jì)結(jié)余等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，合理設(shè)置風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警線，加強(qiáng)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。

（三）健全多層次醫(yī)療保障機(jī)制

根據(jù)全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，完善待遇保障機(jī)制，強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助互補(bǔ)銜接，增強(qiáng)基礎(chǔ)性、兜底性保障功能，減輕人民群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

1.促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。堅(jiān)持和完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、依法參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策體系，職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，合理確定基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)和支付政策。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省醫(yī)療保障待遇清單，在基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍內(nèi)，制定和調(diào)整全市待遇政策。落實(shí)重大待遇政策調(diào)整報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，建立公平適度的醫(yī)療保障制度。

2.合理確定待遇保障水平。建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，推進(jìn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障制度，增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障政策，逐步提高待遇保障水平。完善門診特殊病慢性病保障機(jī)制。深化高血壓、糖尿病“兩病”門診用藥保障機(jī)制。落實(shí)不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)差異化支付政策，合理拉開(kāi)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)外和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含醫(yī)共體內(nèi)成員單位）支付比例，支付政策進(jìn)一步向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜。

3.統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，實(shí)施分層分類救助，科學(xué)確定和規(guī)范救助范圍、內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)和程序。增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障功能，加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象監(jiān)管力度。通過(guò)明確診療方案、規(guī)范轉(zhuǎn)診等措施，降低救助對(duì)象醫(yī)療成本，提高年度醫(yī)療救助限額，合理控制救助對(duì)象政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。協(xié)同實(shí)施大病專項(xiàng)救治，提高特殊疾病、特殊人群醫(yī)療救助水平。積極引導(dǎo)慈善、公益等社會(huì)力量參與救助保障，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病救助平臺(tái)監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會(huì)救助制度銜接，筑牢民生托底保障防線。完善疾病應(yīng)急救助管理運(yùn)行機(jī)制，確保符合救助條件的急重危傷病患者不因費(fèi)用問(wèn)題影響及時(shí)救治。

4.規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。完善和規(guī)范職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度的互補(bǔ)銜接，提高醫(yī)療保障能力和精準(zhǔn)度。進(jìn)一步完善公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度。

5.鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，提供包括醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康產(chǎn)品和服務(wù)，逐步將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)在健康保障領(lǐng)域的作用，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)新完善保障內(nèi)容，提升保障水平和服務(wù)能力。按照國(guó)家部署，落實(shí)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展健康管理服務(wù)及開(kāi)發(fā)中醫(yī)治未病等保險(xiǎn)產(chǎn)品。厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的費(fèi)用。規(guī)范商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，建立完善參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。落實(shí)行業(yè)監(jiān)管部門責(zé)任，加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，突出商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、賠付等關(guān)鍵環(huán)節(jié)監(jiān)管。

6.有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。堅(jiān)持“摘帽不摘責(zé)任、摘帽不摘政策、摘帽不摘幫扶、摘帽不摘監(jiān)管”要求，筑牢基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度保障防線，在2021—2025年的五年過(guò)渡期內(nèi)，保持醫(yī)療保障主要幫扶政策總體穩(wěn)定。優(yōu)化調(diào)整脫貧攻堅(jiān)期內(nèi)醫(yī)保扶貧措施，逐步實(shí)現(xiàn)由集中資源支持脫貧攻堅(jiān)向統(tǒng)籌三重制度常態(tài)化保障平穩(wěn)過(guò)渡，發(fā)揮防返貧機(jī)制綜合保障作用，堅(jiān)決守住不發(fā)生因病規(guī)模性致貧返貧的底線。完善居民醫(yī)保參保個(gè)人繳費(fèi)資助政策，確保應(yīng)保盡保，逐步提高大病保險(xiǎn)保障能力，規(guī)范大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村低收入人口傾斜政策，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障。建立健全防止因病致貧返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、幫扶機(jī)制。落實(shí)“云南省政府救助平臺(tái)”醫(yī)療保障責(zé)任。綜合施策降低農(nóng)村低收入人群看病就醫(yī)成本。引導(dǎo)農(nóng)村居民合理診療，有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

專欄2 助力鄉(xiāng)村振興工程

確保應(yīng)保盡保。鞏固完善農(nóng)村低收入人口動(dòng)態(tài)參保工作機(jī)制，加強(qiáng)與鄉(xiāng)村振興、民政等部門協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，精準(zhǔn)識(shí)別，信息共享。落實(shí)脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、嚴(yán)重困難戶、特困人員（含孤兒）、低保對(duì)象等重點(diǎn)人群分類資助參保，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。 完善保障政策。充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度作用，合理確定醫(yī)療保障待遇水平?；踞t(yī)療保險(xiǎn)公平普惠，縣域內(nèi)基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在70%左右。規(guī)范大病保險(xiǎn)傾斜政策，農(nóng)村低收入人口較普通參保人大病保險(xiǎn)起付線降低50%、報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，全面取消封頂線。農(nóng)村低收入人口經(jīng)醫(yī)保三重制度綜合保障后，住院政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到80%左右。 強(qiáng)化動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。依托云南省政府救助平臺(tái)和鄉(xiāng)村振興醫(yī)療保障監(jiān)測(cè)調(diào)度系統(tǒng)，對(duì)突發(fā)嚴(yán)重困難戶、農(nóng)村低收入人口等進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)，精準(zhǔn)識(shí)別，精準(zhǔn)幫扶，有效防止規(guī)模性因病返貧、因病致貧。

7.落實(shí)重大疫情醫(yī)療保障機(jī)制。健全重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，醫(yī)保基金先預(yù)付、后結(jié)算。落實(shí)國(guó)家、省重大疫情特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度。統(tǒng)籌醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金使用，提高對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

8.完善生育保險(xiǎn)政策措施。做好居民醫(yī)保參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障，落實(shí)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用及生育津貼制度，增強(qiáng)婦女保障能力。規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，加強(qiáng)生育保險(xiǎn)運(yùn)行分析。推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低生育成本，提高生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施成效。

9.探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。研究制定符合曲靖實(shí)際的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)方案，爭(zhēng)取納入國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市并組織實(shí)施。從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人群起步，優(yōu)先解決重度失能人員基本護(hù)理保障需求。引入社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，充實(shí)經(jīng)辦力量。鼓勵(lì)支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。同步建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。

專欄3 待遇保障提質(zhì)工程

推進(jìn)全民參保。堅(jiān)持覆蓋全民、依法參保，精準(zhǔn)擴(kuò)大參保覆蓋面，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。積極推動(dòng)參保人在居住地、就業(yè)地參保，支持新就業(yè)形態(tài)勞動(dòng)者參保。加強(qiáng)參保數(shù)據(jù)治理，動(dòng)態(tài)精準(zhǔn)掌握各類人群參保情況，杜絕重復(fù)參保，基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率穩(wěn)定在95%以上。 建立待遇清單制度。在基本制度、基本政策、基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定范圍內(nèi)，科學(xué)合理確定待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民分類保障，待遇與繳費(fèi)掛鉤，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，待遇保障公平適度，糾正保障不足和過(guò)度保障。 實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障。遵循“保障基本、統(tǒng)籌共濟(jì)，平穩(wěn)過(guò)渡、政策連續(xù)，協(xié)同聯(lián)動(dòng)、結(jié)合實(shí)際”原則，科學(xué)制定全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法，將全市參加職工醫(yī)保的在職職工、退休人員和靈活就業(yè)人員等全部納入保障范圍，門診就醫(yī)給予統(tǒng)籌基金報(bào)銷，個(gè)人賬戶可結(jié)轉(zhuǎn)可繼承。穩(wěn)步組織實(shí)施，并加強(qiáng)輿情監(jiān)測(cè)分析。 探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。廣泛開(kāi)展調(diào)研，學(xué)習(xí)借鑒試點(diǎn)城市的成功經(jīng)驗(yàn)，深入分析論證，形成符合曲靖實(shí)際的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)方案，爭(zhēng)取納入國(guó)家長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市并組織實(shí)施。

    （四）完善管用高效的醫(yī)保支付方式

聚焦臨床需要、合理診治、適宜技術(shù)和中西醫(yī)并重，強(qiáng)化醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買的價(jià)值導(dǎo)向，完善醫(yī)保目錄、協(xié)議、結(jié)算管理，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)領(lǐng)域的激勵(lì)約束作用。

1.全面落實(shí)國(guó)家醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等支付管理政策。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省醫(yī)保藥品目錄、醫(yī)用耗材目錄以及限定支付范圍。落實(shí)醫(yī)保準(zhǔn)入談判結(jié)果。規(guī)范執(zhí)行診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施醫(yī)保支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)。按照調(diào)整權(quán)限和規(guī)定程序，積極向省級(jí)申請(qǐng)將本市范圍內(nèi)符合條件的中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、醫(yī)療服務(wù)等納入醫(yī)保支付范圍。落實(shí)醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材評(píng)價(jià)規(guī)則和指標(biāo)體系。

2.持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。完善醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算辦法，推行以按病種付費(fèi)為主，按床日付費(fèi)、“日間手術(shù)”等多元復(fù)合醫(yī)保支付方式。按照“抓擴(kuò)面、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、推協(xié)同”思路，推進(jìn)全市DRG付費(fèi)方式實(shí)施，逐步擴(kuò)大覆蓋范圍。按“總額預(yù)算、結(jié)余留用、超支自擔(dān)”原則，持續(xù)推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體按人頭打包付費(fèi)，動(dòng)態(tài)完善緊密型縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金打包付費(fèi)考核實(shí)施方案。聚焦區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)，助力生物醫(yī)藥暨大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展，探索適合中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的支付方式改革。

3.健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品和醫(yī)用耗材與醫(yī)療服務(wù)支付、統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，完善分項(xiàng)分類預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。完善總額預(yù)算管理辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性，體現(xiàn)向區(qū)域醫(yī)療中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和重點(diǎn)學(xué)科、重大疾病的支持。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)商談判機(jī)制，健全醫(yī)保基金與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績(jī)效考核結(jié)果相掛鉤機(jī)制。明確醫(yī)?；饟芨稌r(shí)限，確保及時(shí)準(zhǔn)確撥付。推行醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保基金，提高醫(yī)保基金使用績(jī)效。平衡醫(yī)保基金和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)利益，構(gòu)建多方利益趨同的新型服務(wù)供需格局。

4.加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。嚴(yán)把準(zhǔn)入條件，規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理，優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)受理、評(píng)估、確定等程序。嚴(yán)格運(yùn)行監(jiān)督，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理、醫(yī)?；鹗褂?、醫(yī)療服務(wù)行為等協(xié)議履行情況進(jìn)行監(jiān)管。嚴(yán)格考核評(píng)價(jià)，堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)要求，完善考核辦法，定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展績(jī)效考核評(píng)價(jià)，結(jié)果與年度醫(yī)?；鹂偭靠刂?、年終清算、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。嚴(yán)格動(dòng)態(tài)管理，建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，對(duì)嚴(yán)重違反協(xié)議有關(guān)約定情形的，終止（解除）醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，取消醫(yī)保定點(diǎn)。

 

專欄4 深化支付方式改革工程

持續(xù)推進(jìn)醫(yī)?？傤~預(yù)算管理，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理，合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)，并根據(jù)分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系功能劃分及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)院上下轉(zhuǎn)診要求，將總額控制目標(biāo)細(xì)化分解到各級(jí)各類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法。按照國(guó)家和上級(jí)部門統(tǒng)一部署，積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)?；鹂傤~控制代替醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。 高質(zhì)量完成DRG付費(fèi)省級(jí)試點(diǎn)任務(wù)。按照國(guó)家、省級(jí)改革試點(diǎn)要求，持續(xù)完善支付政策體系、做好醫(yī)保信息采集及DRG系統(tǒng)升級(jí)，發(fā)揮好醫(yī)保支付的牽引作用，把全市打造成按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）省級(jí)試點(diǎn)的標(biāo)桿，為有序推進(jìn)按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)積累經(jīng)驗(yàn)和奠定基礎(chǔ)。 進(jìn)一步推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體按人頭打包付費(fèi)。依托縣域內(nèi)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，實(shí)行按人頭打包付費(fèi)，建立“總額包干、結(jié)余留用，超支自擔(dān)”的激勵(lì)和約束機(jī)制，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉和有序就醫(yī)格局形成，提高醫(yī)保基金使用效率和縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)整體績(jī)效。 完善按床日付費(fèi)。對(duì)精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)的方式。

（五）健全嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制

織密扎牢醫(yī)保基金監(jiān)管的制度籠子，著力推進(jìn)監(jiān)管體制改革，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

1.強(qiáng)化基金監(jiān)管責(zé)任。全面落實(shí)基金監(jiān)管屬地責(zé)任，建立完善以政府分管領(lǐng)導(dǎo)為召集人的醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度。嚴(yán)格依法行政，強(qiáng)化醫(yī)療保障部門監(jiān)管責(zé)任，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。加強(qiáng)醫(yī)保與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、審計(jì)、紀(jì)檢監(jiān)察等部門的協(xié)作聯(lián)動(dòng)，開(kāi)展聯(lián)合執(zhí)法，實(shí)施一案多查、聯(lián)合懲處。

2.嚴(yán)厲打擊欺詐騙保。完善飛行檢查辦法，聚焦重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)領(lǐng)域，規(guī)范不同檢查形式的檢查對(duì)象、重點(diǎn)內(nèi)容和工作流程。通過(guò)日常巡查、專項(xiàng)檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等形式，實(shí)現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。采取責(zé)令退回資金、暫停醫(yī)保結(jié)算、解除服務(wù)協(xié)議、罰款等方式進(jìn)行處理，涉嫌職務(wù)違法、職務(wù)犯罪以及違法犯罪的問(wèn)題線索，移交有關(guān)部門處理。

3.全面推進(jìn)智能監(jiān)控。加快推進(jìn)智慧醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)在曲靖落地應(yīng)用，深化大數(shù)據(jù)和生物識(shí)別等信息技術(shù)應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)智能審核全覆蓋。通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能分析、預(yù)警稽核，強(qiáng)化醫(yī)?；鸷歪t(yī)療服務(wù)行為過(guò)程監(jiān)管，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療行為的引導(dǎo)和審核，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管從人工抽單審核向大數(shù)據(jù)全方位、全流程、全環(huán)節(jié)智能監(jiān)控轉(zhuǎn)變。

4.強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。廣泛動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。實(shí)行欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。出臺(tái)信息公開(kāi)和強(qiáng)制披露辦法，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按年度公開(kāi)基金收支管理等信息，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按季度公開(kāi)基金使用、醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)、藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)使用等信息。引導(dǎo)、支持醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)開(kāi)展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)。公開(kāi)曝光欺詐騙保典型案例，接受社會(huì)監(jiān)督。

5.健全醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系。構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制，實(shí)行信用承諾，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按年度簽訂守法誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)服務(wù)承諾書。開(kāi)展行業(yè)信用評(píng)價(jià)，健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、醫(yī)保藥師和參保人醫(yī)保信用記錄，將信用評(píng)價(jià)結(jié)果及嚴(yán)重違法失信信息納入市信用信息共享平臺(tái)，根據(jù)信用評(píng)價(jià)結(jié)果開(kāi)展分級(jí)分類監(jiān)管，并依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。

專欄5 基金監(jiān)管提質(zhì)工程

系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，實(shí)現(xiàn)全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無(wú)死角監(jiān)控。 現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。健全常態(tài)化日常監(jiān)管工作機(jī)制，堅(jiān)持每年一次全覆蓋式現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查?，F(xiàn)場(chǎng)檢查由屬地醫(yī)保部門負(fù)責(zé)，對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)全部定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢查。 飛行檢查全覆蓋。市醫(yī)保部門聯(lián)合有關(guān)部門組織開(kāi)展飛行檢查，隨機(jī)抽查范圍覆蓋全市所有縣（市、區(qū)）。 社會(huì)監(jiān)督全覆蓋。暢通電話、政府網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等舉報(bào)渠道，規(guī)范舉報(bào)線索辦理程序，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，有效舉報(bào)線索凡接必查，市民舉報(bào)查實(shí)必獎(jiǎng)。建立社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍，動(dòng)員社會(huì)力量參與監(jiān)管。 監(jiān)督責(zé)任全覆蓋。健全完善基金監(jiān)管執(zhí)法體系，強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任，壓實(shí)基層責(zé)任，合理調(diào)配基層監(jiān)管力量。加強(qiáng)醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、審計(jì)等部門及紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的協(xié)同配合，健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處工作機(jī)制。

（六）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革

充分發(fā)揮藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)的引領(lǐng)作用，完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，加強(qiáng)政策和協(xié)同管理，推進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革系統(tǒng)集成。

1.實(shí)行藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。全面落實(shí)國(guó)家和省集中帶量采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材中選結(jié)果。堅(jiān)持招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤，逐步擴(kuò)大范圍，常態(tài)化制度化推進(jìn)全市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，促進(jìn)形成合理價(jià)格。確保產(chǎn)品質(zhì)量，做好供應(yīng)保障，提高配送到位率。暢通進(jìn)院渠道，促進(jìn)中選產(chǎn)品優(yōu)先使用、合理使用。推進(jìn)醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，落實(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與藥品和醫(yī)用耗材集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制。

2.完善醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。堅(jiān)持“調(diào)放結(jié)合、協(xié)同配套、統(tǒng)籌兼顧、穩(wěn)步推進(jìn)”原則，在總量范圍內(nèi)突出重點(diǎn)、有升有降，積極穩(wěn)妥推進(jìn)全市醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格改革。強(qiáng)化價(jià)格與“三醫(yī)改革”聯(lián)動(dòng)。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整方案，建立價(jià)格科學(xué)確定、靈敏有度的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)。每年完成1次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)觸發(fā)評(píng)估工作，對(duì)符合條件的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格及時(shí)調(diào)整。

3.增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)可及性。全面加強(qiáng)全市院前急救服務(wù)體系建設(shè)，建立全市急救中心指揮調(diào)度平臺(tái)，逐步將全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）納入全市院前急救體系網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院建設(shè)，提高急診急救效率。積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”信息化建設(shè)，落實(shí)網(wǎng)絡(luò)預(yù)約掛號(hào)、排隊(duì)叫號(hào)、線上支付、檢驗(yàn)檢查報(bào)告查詢等便民就醫(yī)措施，探索開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”建設(shè)，拓展和延伸醫(yī)療服務(wù)空間。推進(jìn)居民電子健康卡普及應(yīng)用。積極推進(jìn)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，促進(jìn)產(chǎn)科、兒科等特需醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，鼓勵(lì)和支持社會(huì)辦醫(yī)，滿足群眾多元化就醫(yī)需求。

4.保障群眾基本用藥需求。鞏固完善國(guó)家基本藥物制度，加強(qiáng)基本藥物配備和使用，支持優(yōu)質(zhì)仿制藥品、談判藥品臨床應(yīng)用，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。積極推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方與藥品零售信息共享措施，建立藥品多渠道保障機(jī)制。健全短缺藥品市、縣、鄉(xiāng)三級(jí)保供穩(wěn)價(jià)、監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)體系，提升應(yīng)對(duì)處置能力，進(jìn)一步加強(qiáng)短缺藥品儲(chǔ)備，優(yōu)化儲(chǔ)備結(jié)構(gòu)。推行慢性病、老年病或特殊情況下的長(zhǎng)處方制度。

5.規(guī)范診療行為。深化“以病人為中心”的服務(wù)理念，持續(xù)開(kāi)展大型醫(yī)院巡查和“回頭看”，促進(jìn)縣級(jí)及以上醫(yī)院黨風(fēng)廉政、行業(yè)作風(fēng)、醫(yī)療管理和運(yùn)營(yíng)管理提升。開(kāi)展“民營(yíng)醫(yī)院管理年”活動(dòng)，加強(qiáng)民營(yíng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，促進(jìn)規(guī)范發(fā)展。開(kāi)展“清廉醫(yī)院”建設(shè)，努力打造黨風(fēng)清廉、行風(fēng)清新、院風(fēng)清凈、醫(yī)風(fēng)清潔、作風(fēng)清朗的“清廉醫(yī)院”。開(kāi)展不合理醫(yī)療檢查專項(xiàng)治理行動(dòng)，治理違法違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療檢查行為，治理無(wú)依據(jù)檢查、重復(fù)檢查等不合理檢查行為。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管，聚焦人民群眾反映強(qiáng)烈的強(qiáng)制消費(fèi)、術(shù)中加價(jià)、欺詐騙保、虛假?gòu)V告、使用假冒偽劣藥品、非法行醫(yī)等行為，開(kāi)展行業(yè)違法違規(guī)整治和聯(lián)合執(zhí)法。

6.支持生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展。優(yōu)先將功能療效明顯、特色優(yōu)勢(shì)突出的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍，醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑實(shí)行自主定價(jià)。健全完善醫(yī)保支付政策，支持民族醫(yī)藥發(fā)展，將適宜的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。規(guī)范中藥配方顆粒掛網(wǎng)和采購(gòu)行為。持續(xù)優(yōu)化生物醫(yī)藥和大健康產(chǎn)業(yè)營(yíng)商環(huán)境，落實(shí)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)結(jié)果互認(rèn)，對(duì)涉及生物醫(yī)藥、健康產(chǎn)業(yè)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)納入醫(yī)保定點(diǎn)，為生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展?fàn)I造良好氛圍。

專欄6 集采常態(tài)化推進(jìn)工程

推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)。按照政府組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作、減負(fù)惠民的總體思路，全面落實(shí)國(guó)家和省市聯(lián)盟集中帶量采購(gòu)任務(wù)，全力推進(jìn)市級(jí)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，積極探索醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體開(kāi)展集中帶量聯(lián)盟采購(gòu)。推動(dòng)全市藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)常態(tài)化、制度化開(kāi)展。 保障有效供應(yīng)和合理使用。加強(qiáng)藥品和醫(yī)用耗材配送企業(yè)的監(jiān)管和考核，規(guī)范配送行為，提高藥品和醫(yī)用耗材配送保障能力。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)行為，確保優(yōu)先采購(gòu)使用中選產(chǎn)品，將采購(gòu)使用情況納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效和負(fù)責(zé)人目標(biāo)責(zé)任制考核內(nèi)容。實(shí)施“雙通道”用藥保障，優(yōu)先將國(guó)家醫(yī)保談判藥品納入“雙通道”保障范圍，逐步擴(kuò)大到基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特慢性病用藥。依托云南省藥品集中采購(gòu)信息平臺(tái)，加強(qiáng)藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)、采購(gòu)、配送、使用等全流程監(jiān)管。 推進(jìn)醫(yī)保政策協(xié)同。推進(jìn)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)品種使用協(xié)同，動(dòng)態(tài)合理制定中選與非中選品種醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)主動(dòng)采購(gòu)使用集中采購(gòu)產(chǎn)品的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不因采購(gòu)費(fèi)用下降而降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算額度。對(duì)協(xié)議期內(nèi)未正常完成集中采購(gòu)產(chǎn)品采購(gòu)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)扣減相應(yīng)醫(yī)保總額預(yù)算額度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不按規(guī)定執(zhí)行，自行采購(gòu)的藥品和醫(yī)用耗材醫(yī)保基金不予支付。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)按合同協(xié)議與醫(yī)藥企業(yè)及時(shí)結(jié)算貨款，時(shí)間不得超過(guò)次月底，加強(qiáng)貨款結(jié)算監(jiān)督管理，逾期及時(shí)預(yù)警和定期通報(bào)。改進(jìn)基金結(jié)算方式，探索集中采購(gòu)品種由醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算支付試點(diǎn)。

四、服務(wù)支撐體系建設(shè)

完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，更好提供精準(zhǔn)化、精細(xì)化服務(wù)，提高信息化服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)保治理創(chuàng)新，提高醫(yī)保服務(wù)能力和水平，參保群眾醫(yī)保經(jīng)辦更加方便快捷。

（一）全面提升醫(yī)療保障公共服務(wù)能力和水平

1.加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)。推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)名稱、事項(xiàng)編碼、辦理材料、辦理時(shí)限、辦理環(huán)節(jié)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)“六統(tǒng)一”。完善醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，自上而下實(shí)現(xiàn)市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)全覆蓋，提高醫(yī)療保障經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政務(wù)服務(wù)中心、村（社區(qū)）綜合服務(wù)中心，加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦力量，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，把經(jīng)辦服務(wù)體系向基層、農(nóng)村、邊遠(yuǎn)地區(qū)延伸。各級(jí)政府合理安排預(yù)算，保障醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。

2.優(yōu)化醫(yī)療保障公共服務(wù)。按照服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)、所需材料最少、辦理時(shí)限最短、辦事流程最簡(jiǎn)“四最”要求，取消法律法規(guī)及國(guó)家政策要求之外的辦理環(huán)節(jié)和材料。實(shí)現(xiàn)市域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。堅(jiān)持傳統(tǒng)和新型服務(wù)方式相結(jié)合，通過(guò)窗口端、移動(dòng)端、自助終端、服務(wù)熱線等多種服務(wù)模式的線上線下深度融合，深化“一部手機(jī)辦醫(yī)保”應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)“一門、一網(wǎng)、一次”的醫(yī)保公共服務(wù)目標(biāo)，讓“數(shù)據(jù)多跑路、百姓少跑腿”。推進(jìn)高頻醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)“跨省通辦”落地。全面落實(shí)政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度，制定與醫(yī)療保障發(fā)展相適應(yīng)的政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系和評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用管理辦法。

專欄7 政務(wù)經(jīng)辦提升工程

實(shí)現(xiàn)基層經(jīng)辦服務(wù)全覆蓋。推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)下沉，每個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）至少明確2名專（兼）職醫(yī)保經(jīng)辦人員，每個(gè)村（社區(qū)）至少明確1名專（兼）職醫(yī)保經(jīng)辦人員，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)市、縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋。 建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化經(jīng)辦服務(wù)窗口。制定全市醫(yī)療保障服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)實(shí)施方案，推動(dòng)各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)一步完善服務(wù)設(shè)施、規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)、暢通服務(wù)渠道，優(yōu)化完善無(wú)障礙設(shè)施，提高適老適殘服務(wù)水平，切實(shí)提升參保群眾服務(wù)體驗(yàn)感。全市縣級(jí)以上醫(yī)療保障服務(wù)窗口標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)100%達(dá)標(biāo)。 優(yōu)化政務(wù)經(jīng)辦服務(wù)。根據(jù)服務(wù)事項(xiàng)內(nèi)容、辦理材料、辦理方式、辦理時(shí)限、信息化手段及經(jīng)辦模式升級(jí)等變化，動(dòng)態(tài)修訂全市醫(yī)療保障政務(wù)經(jīng)辦服務(wù)事項(xiàng)清單，完善經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)指南，規(guī)范服務(wù)事項(xiàng)經(jīng)辦操作流程，推動(dòng)政務(wù)經(jīng)辦規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，提檔升級(jí)，確保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)即辦件達(dá)40%以上。 推進(jìn)服務(wù)事項(xiàng)自助便捷辦理。依托全國(guó)一體化政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，深化“一部手機(jī)辦醫(yī)保”應(yīng)用，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公共信息查詢服務(wù)“線上辦”“自助辦”“隨時(shí)辦”。參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、異地就醫(yī)備案等高頻服務(wù)事項(xiàng)逐步實(shí)現(xiàn)“掌上辦”“網(wǎng)上辦”。政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率達(dá)100%，線上可辦率達(dá)80%。

3.完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。健全完善異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，簡(jiǎn)化跨省異地就醫(yī)備案手續(xù)，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦窗口、電話、線上客戶端、備案小程序等多渠道備案方式，積極推行備案承諾制。全面實(shí)行自助開(kāi)通異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。推進(jìn)門診費(fèi)用跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，擴(kuò)大本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)覆蓋范圍。強(qiáng)化跨區(qū)域異地經(jīng)辦服務(wù)能力，全面提升異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)水平。

4.探索醫(yī)保經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。推進(jìn)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)法人治理，強(qiáng)化醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦主體責(zé)任，加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)，提高保障服務(wù)水平和效率。健全激勵(lì)約束機(jī)制，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，逐步建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。落實(shí)跨區(qū)域醫(yī)保管理協(xié)作機(jī)制，提升公共服務(wù)和基金監(jiān)管效能。加強(qiáng)與高等院校、社會(huì)組織的合作，更好發(fā)揮專業(yè)人員在政策和技術(shù)方面的支撐作用。

5.加強(qiáng)內(nèi)部控制。加強(qiáng)醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)管控，健全組織機(jī)構(gòu)、業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)等內(nèi)控制度，落實(shí)責(zé)任，加強(qiáng)監(jiān)督檢查。深入開(kāi)展行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)，建立健全長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制，梳理經(jīng)辦環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。

（二）建設(shè)智慧醫(yī)保平臺(tái)

推進(jìn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)在曲靖市全面落地，信息化標(biāo)準(zhǔn)化全面加強(qiáng)。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)持續(xù)完善，醫(yī)保管理服務(wù)數(shù)字化、智能化水平顯著提升，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

1.建設(shè)醫(yī)保信息平臺(tái)。推進(jìn)智慧醫(yī)保核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)和異地就醫(yī)管理系統(tǒng)優(yōu)化完善、高效運(yùn)行，推動(dòng)智慧醫(yī)保宏觀決策、公共服務(wù)等13個(gè)子系統(tǒng)上線落地運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)100%對(duì)接，逐步構(gòu)建“管理有智慧，服務(wù)在身邊”的智慧醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)。

2.推進(jìn)數(shù)據(jù)協(xié)同共享。依法進(jìn)行信息數(shù)據(jù)交換與共享，實(shí)現(xiàn)橫向縱向、內(nèi)部外部的信息共享、應(yīng)用協(xié)同、安全協(xié)作。通過(guò)規(guī)范、高效、安全的數(shù)據(jù)交換平臺(tái)，系統(tǒng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)國(guó)家、省和市醫(yī)保系統(tǒng)間數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)協(xié)同，系統(tǒng)外實(shí)現(xiàn)與相關(guān)部門的信息交換與共享，提升醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥資源配置效率。

3.完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理；健全完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成較為完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系。建立完善國(guó)家醫(yī)保談判藥品、特殊病慢性病藥品“雙通道”保障機(jī)制，探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方與藥品零售信息共享。

4.推進(jìn)醫(yī)保電子憑證普遍應(yīng)用。全面推廣醫(yī)保電子憑證應(yīng)用。積極拓寬應(yīng)用渠道和途徑，尤其是推廣在自助機(jī)、診間、護(hù)士站等就醫(yī)場(chǎng)景的應(yīng)用，讓參保人員更為方便、快捷地使用醫(yī)保電子憑證，為全流程醫(yī)保就醫(yī)、藥店購(gòu)藥掃碼支付、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)支付、醫(yī)保掌上服務(wù)、醫(yī)保掃碼經(jīng)辦、省內(nèi)異地就醫(yī)等線上線下應(yīng)用場(chǎng)景提供支持。開(kāi)展醫(yī)保移動(dòng)支付試點(diǎn)，探索“掃碼即可、刷臉就行”模式，加快形成以醫(yī)保電子憑證為載體的醫(yī)保“一碼通”服務(wù)管理新模式。

5.加強(qiáng)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)信息安全管理。全面落實(shí)網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行數(shù)據(jù)分級(jí)分類保護(hù)制度。建立健全安全審批和權(quán)限管理機(jī)制，嚴(yán)格系統(tǒng)用戶權(quán)限管理，實(shí)現(xiàn)運(yùn)管分離，強(qiáng)化網(wǎng)絡(luò)安全和數(shù)據(jù)保護(hù)，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)100%納入醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)信息安全協(xié)議管理。

專欄8 “智慧醫(yī)保”建設(shè)工程

建設(shè)內(nèi)容。依托全省醫(yī)保信息平臺(tái)，構(gòu)建本市醫(yī)保數(shù)據(jù)集聚系統(tǒng)，應(yīng)用信息化、智能化手段提升醫(yī)?；A(chǔ)信息、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、智能監(jiān)控、協(xié)議管理、決策支持等管理效能。 平臺(tái)特點(diǎn)。按照省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要求，統(tǒng)一編碼規(guī)范、統(tǒng)一系統(tǒng)架構(gòu)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)規(guī)范，系統(tǒng)構(gòu)架層次高、支撐能力強(qiáng)、響應(yīng)速度快，操作便捷、界面友好、服務(wù)高效、運(yùn)行安全。 編碼統(tǒng)一。貫徹落實(shí)疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材、醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目等15項(xiàng)醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)縱向貫通、橫向全覆蓋。 平臺(tái)應(yīng)用。服務(wù)層面能對(duì)外提供標(biāo)準(zhǔn)化的新醫(yī)保服務(wù)、業(yè)務(wù)一站辦理、醫(yī)保證照認(rèn)證、電子憑證支付、醫(yī)保異地通辦等方面融合線上線下流程，打造“7×24小時(shí)不打烊智能醫(yī)保服務(wù)”；產(chǎn)業(yè)層面，基于互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿科學(xué)的技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，以醫(yī)保數(shù)據(jù)為核心，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)為導(dǎo)向，創(chuàng)新應(yīng)用為目標(biāo)，激發(fā)數(shù)據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展活力。

（三）推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

落實(shí)國(guó)家制定的醫(yī)療保障業(yè)務(wù)、技術(shù)等標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和省醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單，完善醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼信息動(dòng)態(tài)維護(hù)、審核工作機(jī)制，推動(dòng)發(fā)揮醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在規(guī)范行業(yè)行為和促進(jìn)行業(yè)自律等方面作用，提供標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療保障服務(wù)。

五、保障措施

（一）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。加強(qiáng)黨對(duì)醫(yī)療保障工作的全面領(lǐng)導(dǎo)，增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，堅(jiān)定“四個(gè)自信”，做到“兩個(gè)維護(hù)”，把黨的領(lǐng)導(dǎo)貫徹到醫(yī)療保障改革發(fā)展全過(guò)程。充分發(fā)揮各級(jí)黨組織在推進(jìn)全市醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展規(guī)劃實(shí)施中的作用，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊(duì)伍建設(shè)，激勵(lì)干部擔(dān)當(dāng)作為，全面調(diào)動(dòng)干事創(chuàng)業(yè)的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性。各級(jí)黨委每年專題研究醫(yī)療保障工作不少于1次，各級(jí)政府每年專題研究醫(yī)療保障工作不少于2次，研究解決發(fā)展過(guò)程中的主要矛盾和重大問(wèn)題，制定出臺(tái)相應(yīng)的政策和制度，著力推進(jìn)各項(xiàng)工作。積極爭(zhēng)取中央和省級(jí)層面的政策支持和工作指導(dǎo)，提高制度體系改革的前瞻性和引領(lǐng)性。

（二）推進(jìn)協(xié)同聯(lián)動(dòng)。建立健全市級(jí)部門推進(jìn)本規(guī)劃落實(shí)的分工協(xié)作機(jī)制，明確職責(zé)分工，確保規(guī)劃順利實(shí)施。各縣（市、區(qū)）要根據(jù)本規(guī)劃確定的目標(biāo)指標(biāo)和主要任務(wù)，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，分解落實(shí)規(guī)劃目標(biāo)和任務(wù)，層層建立醫(yī)療保障目標(biāo)責(zé)任制，做到責(zé)任到位、措施到位、投入到位，確保規(guī)劃目標(biāo)順利實(shí)現(xiàn)。建立健全醫(yī)療保障領(lǐng)域部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療保障與財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、鄉(xiāng)村振興、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、審計(jì)等部門的溝通協(xié)調(diào)，加強(qiáng)信息互通共享。健全醫(yī)療保障制度改革領(lǐng)導(dǎo)小組職能，深化“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥制度政策之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和綜合配套，提高醫(yī)療保障改革協(xié)同推進(jìn)效能。會(huì)同有關(guān)部門研究解決改革中跨層級(jí)、跨部門、跨區(qū)域、跨行業(yè)的重大問(wèn)題。

（三）完善保障措施。將醫(yī)療保障列入財(cái)政支出的重點(diǎn)領(lǐng)域，做好醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等預(yù)決算工作，各級(jí)財(cái)政合理安排好民生資金，加大對(duì)醫(yī)療保障重大改革、重點(diǎn)項(xiàng)目和重大活動(dòng)的資金保障力度。做好醫(yī)療保障公共服務(wù)管理財(cái)政保障，加大對(duì)醫(yī)療保障信息化標(biāo)準(zhǔn)化智能化建設(shè)的投入，保障醫(yī)療保障公共服務(wù)供給能力和供給水平持續(xù)提升。加強(qiáng)優(yōu)秀年輕干部培養(yǎng)選拔，建設(shè)高素質(zhì)專業(yè)化人才隊(duì)伍。建立體現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域特點(diǎn)的人才評(píng)價(jià)機(jī)制，加大對(duì)先進(jìn)單位和個(gè)人的表?yè)P(yáng)激勵(lì)。加強(qiáng)監(jiān)督管理，弘揚(yáng)優(yōu)良作風(fēng)，增強(qiáng)規(guī)矩意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，提升服務(wù)效能。鼓勵(lì)高等院校、科研院所等與醫(yī)療保障部門開(kāi)展合作，加強(qiáng)智庫(kù)建設(shè)和人才支撐。

（四）加強(qiáng)考核評(píng)估。制定規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)分解落實(shí)方案，明確規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)責(zé)任主體、實(shí)施時(shí)限。建立規(guī)劃實(shí)施跟蹤評(píng)估機(jī)制，對(duì)規(guī)劃中期和終期實(shí)施進(jìn)度和效果情況評(píng)估，重點(diǎn)評(píng)估規(guī)劃是否達(dá)到既定目的效果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)規(guī)劃實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題不足，研究對(duì)策措施。將醫(yī)療保障工作納入績(jī)效考核評(píng)價(jià)內(nèi)容，作為領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)和領(lǐng)導(dǎo)干部選拔任用、培養(yǎng)教育、管理監(jiān)督、激勵(lì)約束的依據(jù)。加強(qiáng)對(duì)規(guī)劃實(shí)施情況的監(jiān)測(cè)、評(píng)估和反饋，確保規(guī)劃實(shí)施不打折扣。

（五）強(qiáng)化宣傳引導(dǎo)。充分利用廣播、報(bào)刊、互聯(lián)網(wǎng)、新媒體及微信公眾號(hào)、宣傳欄等載體，加強(qiáng)醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開(kāi)展政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)發(fā)布醫(yī)療保障改革措施和規(guī)劃實(shí)施情況。強(qiáng)化醫(yī)療保障工作宣傳，開(kāi)展多種形式的醫(yī)療保障普法宣傳活動(dòng)，增強(qiáng)全社會(huì)醫(yī)療保障法治意識(shí)，提高政策和服務(wù)舉措知曉度，營(yíng)造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革發(fā)展的良好氛圍。重要改革事項(xiàng)廣泛聽(tīng)取意見(jiàn)，提前做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，加大社會(huì)監(jiān)督和輿論監(jiān)督，充分調(diào)動(dòng)各方面力量支持配合改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)。注重正面宣傳、合理引導(dǎo)預(yù)期，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，增強(qiáng)社會(huì)各界對(duì)醫(yī)療保障工作的普遍認(rèn)知、認(rèn)同與支持，努力為全市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃順利實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)氛圍。

 

附件：“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃名詞解釋

附件

“十四五”全民醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃名詞解釋

 

1.DRG付費(fèi)，指按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，以疾病診斷相關(guān)組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測(cè)量評(píng)價(jià)。

2.DIP付費(fèi)，指區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算及按病種分值付費(fèi)，是醫(yī)保部分基于總額控制，對(duì)不同病種賦予不同分值，以參保患者出院累計(jì)分值與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的一種付費(fèi)方式。

3.“兩個(gè)確保”政策，指確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。

4.“雙通道”，指通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品和特殊病慢性病藥品供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。

 

解讀《曲靖市“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》