曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市醫(yī)療救助管理暫行辦法的通知

各縣（市、區(qū)）人民政府，曲靖經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)，市直各委、辦、局：

《曲靖市醫(yī)療救助管理暫行辦法》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

曲靖市人民政府辦公室

2023年12月29日

（此件公開(kāi)發(fā)布）

 

曲靖市醫(yī)療救助管理暫行辦法

第一章  總則

第一條  為深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕42號(hào)），進(jìn)一步健全完善曲靖市重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，筑牢民生保障底線，提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，根據(jù)《云南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)云南省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度若干措施的通知》（云政辦發(fā)〔2022〕40號(hào)）等規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱醫(yī)療救助，是指政府對(duì)救助對(duì)象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分按規(guī)定給予資助；對(duì)救助對(duì)象經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)自付費(fèi)用按規(guī)定給予救助，以減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的一項(xiàng)救助制度。

第三條  本辦法適用于參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保）的本市認(rèn)定的困難職工和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療救助及相關(guān)管理工作。

第四條  醫(yī)療救助堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正；堅(jiān)持政府主導(dǎo)、市級(jí)統(tǒng)籌、分級(jí)管理、醫(yī)保主管、部門(mén)協(xié)同、社會(huì)參與；堅(jiān)持醫(yī)療救助與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)的有效銜接；堅(jiān)持救助水平與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和財(cái)政承受能力相適應(yīng)。

第五條  醫(yī)療救助實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，建立全市統(tǒng)一救助政策、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理的醫(yī)療救助管理制度?？h（市、區(qū)）人民政府負(fù)責(zé)實(shí)施本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療救助工作。

第六條  建立健全部門(mén)協(xié)同機(jī)制，各相關(guān)部門(mén)按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療救助工作。

（一）醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策；

（二）民政部門(mén)負(fù)責(zé)做好特困人員、最低生活保障對(duì)象（以下簡(jiǎn)稱低保對(duì)象）、低保邊緣家庭成員（以下簡(jiǎn)稱低保邊緣對(duì)象）和因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下簡(jiǎn)稱因病致貧重病患者）認(rèn)定，支持慈善救助發(fā)展；

（三）鄉(xiāng)村振興部門(mén)負(fù)責(zé)做好防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等農(nóng)村低收入人口認(rèn)定和監(jiān)測(cè)；

（四）工會(huì)組織負(fù)責(zé)做好困難職工認(rèn)定，組織實(shí)施職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶；

（五）財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)按照規(guī)定做好醫(yī)療救助資金支持，做好年度醫(yī)療救助資金預(yù)算、撥付和工作經(jīng)費(fèi)保障；

（六）衛(wèi)生健康部門(mén)負(fù)責(zé)強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，推進(jìn)分級(jí)診療；

（七）稅務(wù)部門(mén)負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳有關(guān)工作；

（八）國(guó)家金融監(jiān)督管理總局曲靖監(jiān)管分局負(fù)責(zé)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

 

第二章  醫(yī)療救助對(duì)象

第七條  醫(yī)療救助實(shí)行屬地管理，救助對(duì)象公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)現(xiàn)行困難人員認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，按照四類分別實(shí)施醫(yī)療救助。

一類人員：特困人員；

二類人員：低保對(duì)象、返貧致貧人口；

三類人員：低保邊緣對(duì)象、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象、深度困難職工；

四類人員：因病致貧重病患者、相對(duì)困難職工、縣級(jí)以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

省級(jí)及以上有關(guān)部門(mén)納入救助范圍的按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第八條  醫(yī)療救助對(duì)象實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，納入救助對(duì)象開(kāi)始享受醫(yī)療救助，退出救助對(duì)象停止享受醫(yī)療救助。具有多重身份的醫(yī)療救助對(duì)象，按照就高不就低的原則享受救助待遇，不得重復(fù)享受。

第九條  脫貧人口（原建檔立卡貧困戶）及納入防返貧監(jiān)測(cè)的三類監(jiān)測(cè)對(duì)象（脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶），按照省、市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策執(zhí)行。

第三章  資助參保

第十條  困難群眾依法參加基本醫(yī)保，確?；踞t(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保三重制度）對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象全覆蓋。新增醫(yī)療救助對(duì)象不受居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期限制，做到醫(yī)療救助對(duì)象新增一人、標(biāo)識(shí)一人、參保一人。

第十一條  對(duì)參加居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)有困難的群眾給予分類資助，由醫(yī)療救助基金支出。對(duì)一類人員給予全額資助，對(duì)二類人員及其他符合條件的救助對(duì)象給予定額資助。

第十二條  資助參保標(biāo)準(zhǔn)，以繳費(fèi)時(shí)所屬醫(yī)療救助對(duì)象類別為準(zhǔn)，已繳納參保費(fèi)用的不退不補(bǔ)。資助參保標(biāo)準(zhǔn)按照云南省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

 

第四章  待遇保障

第十三條  按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，實(shí)施公平適度保障。

第十四條  將醫(yī)療救助對(duì)象住院及門(mén)診慢性病、門(mén)診特殊病、門(mén)診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術(shù)、協(xié)議期內(nèi)國(guó)家醫(yī)保談判藥品門(mén)診保障產(chǎn)生醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等報(bào)銷后的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，納入認(rèn)定地醫(yī)療救助支付范圍。除復(fù)診和急診搶救外，未按照規(guī)范轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對(duì)象，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不納入醫(yī)療救助支付范圍。

第十五條  醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)以統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的云南省上一年度居民人均可支配收入為基數(shù)確定。對(duì)一類、二類人員取消起付標(biāo)準(zhǔn)；三類、四類人員起付標(biāo)準(zhǔn)分別按照基數(shù)10%、25%確定，一個(gè)自然年度內(nèi)醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。

第十六條  一類、二類、三類、四類人員救助支付比例分別為100%、70%、60%、50%。

第十七條  在一個(gè)自然年度內(nèi)，一類、二類、三類、四類人員支付限額分別為10萬(wàn)元、3萬(wàn)元、2萬(wàn)元、1萬(wàn)元。救助對(duì)象自然年度內(nèi)可多次享受醫(yī)療救助，但不超過(guò)年度最高救助限額。建立醫(yī)療救助支付限額動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上不低于城鄉(xiāng)居民人均可支配收入，具體由市醫(yī)保局會(huì)同市財(cái)政局適時(shí)確定，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第十八條  對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在云南省省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對(duì)象，經(jīng)醫(yī)保三重制度保障后，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)年度個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)防止返貧致貧監(jiān)測(cè)線的部分，經(jīng)縣（市、區(qū)）級(jí)鄉(xiāng)村振興部門(mén)認(rèn)定存在因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)的，可以通過(guò)醫(yī)療救助基金給予傾斜救助，支付比例按所屬人員醫(yī)療救助待遇執(zhí)行，年度救助限額1.5萬(wàn)元。

 

第五章  基金管理

第十九條  醫(yī)療救助基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支，建立市、縣（市、區(qū)）分級(jí)負(fù)責(zé)、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的分擔(dān)機(jī)制，持續(xù)推動(dòng)醫(yī)療救助基金安全平穩(wěn)運(yùn)行。

第二十條  強(qiáng)化基金預(yù)算管理，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，保持與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政承受能力相適應(yīng)，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)，根據(jù)醫(yī)療救助對(duì)象人數(shù)、資助參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇保障水平和醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)等情況，測(cè)算下年度醫(yī)療救助基金需求，列入年度預(yù)算。

第二十一條  醫(yī)療救助基金主要由中央、省、市、縣四級(jí)財(cái)政共同承擔(dān)，鼓勵(lì)通過(guò)彩票公益金、社會(huì)捐助拓寬籌資渠道。醫(yī)療救助基金來(lái)源主要包括：

（一）各級(jí)財(cái)政預(yù)算安排的資金；

（二）福利彩票公益金安排的資金；

（三）社會(huì)各界捐贈(zèng)用于醫(yī)療救助的資金；

（四）醫(yī)療救助基金形成的利息收入；

（五）按規(guī)定可以用于醫(yī)療救助的其他資金。

第二十二條  醫(yī)療救助基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行專項(xiàng)管理、分賬核算、分別計(jì)息、專款專用，嚴(yán)禁侵占挪用。會(huì)計(jì)核算參照《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》、《社保基金財(cái)政專戶會(huì)計(jì)核算辦法》等規(guī)定執(zhí)行。

（一）財(cái)政專戶。主要用于接收中央、省級(jí)財(cái)政醫(yī)療救助補(bǔ)助資金和市縣兩級(jí)財(cái)政配套資金；存款利息收入；接收上級(jí)財(cái)政專戶劃撥或下級(jí)財(cái)政專戶上解資金；根據(jù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用款計(jì)劃和預(yù)算向支出戶撥付資金；辦理異地就醫(yī)清算款劃撥業(yè)務(wù)；國(guó)家規(guī)定的其他用途。縣（市、區(qū)）財(cái)政專戶余額年末繳入市級(jí)財(cái)政專戶。

（二）支出戶。主要用于接收財(cái)政專戶撥入的資金；暫存醫(yī)療救助支付費(fèi)用及賬戶利息收入；撥付醫(yī)療救助資金；向財(cái)政專戶繳入該賬戶利息收入；接受上級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃撥或下?lián)芟录?jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)資金。

根據(jù)年度醫(yī)療救助基金支出計(jì)劃，市級(jí)支出戶對(duì)縣（市、區(qū)）支出戶劃撥資金，用于保障醫(yī)療救助待遇支出。縣（市、區(qū)）支出戶年末余額繳回市級(jí)支出戶，市級(jí)支出戶年末余額繳入市級(jí)財(cái)政專戶。

第二十三條  市、縣（市、區(qū)）人民政府參照《曲靖市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)曲靖市基本公共服務(wù)領(lǐng)域市以下財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任劃分改革實(shí)施方案的通知》（曲政辦發(fā)〔2019〕142號(hào)），每年須安排醫(yī)療救助資金，列入當(dāng)年財(cái)政預(yù)算。市、縣（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政按照上一年度中央省級(jí)補(bǔ)助資金占94%、市縣（區(qū)）占6%的原則安排配套資金，市、縣（區(qū)）兩級(jí)財(cái)政按照2：8比例承擔(dān)；宣威市按照上一年度中央、省級(jí)補(bǔ)助資金占97%、宣威市占3%的原則安排配套資金。

第二十四條  各級(jí)財(cái)政安排資金到位后，通過(guò)清算年度內(nèi)醫(yī)療救助待遇支出保障有缺口的，先用各縣（市、區(qū)）歷年結(jié)余資金予以解決；仍然不足的，由市政府另行研究；市本級(jí)待遇支出按照核定的保障總量，按月支付，結(jié)余收回，超支不補(bǔ)。

第二十五條  各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助及其他資金全部歸集劃入市級(jí)醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶，其中：中央、省、市財(cái)政補(bǔ)助資金由市財(cái)政及時(shí)劃入；縣（市、區(qū)）財(cái)政補(bǔ)助資金，由縣（市、區(qū)）財(cái)政及時(shí)繳入市級(jí)專戶。

第二十六條  醫(yī)療救助基金主要用于資助參保支出、直接救助支出。

醫(yī)療救助基金中用于資助參保的部分，于每年6月30日申請(qǐng)財(cái)政補(bǔ)助資金人數(shù)確定后，在9月30日前由市級(jí)財(cái)政部門(mén)根據(jù)同級(jí)醫(yī)保部門(mén)確認(rèn)的資助對(duì)象和金額，從市級(jí)醫(yī)療救助基金財(cái)政專戶統(tǒng)一核撥到市級(jí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶；6月30日后新增救助對(duì)象資助參保資金于年底前劃撥。

直接救助部分由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療救助對(duì)象。

第二十七條  各級(jí)財(cái)政、醫(yī)保部門(mén)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定認(rèn)真做好醫(yī)療救助基金執(zhí)行情況對(duì)賬工作，確保各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金于當(dāng)年11月30日前足額安排到位。本辦法實(shí)施前的歷史欠賬，由各縣（市、區(qū)）自行安排資金化解，確保醫(yī)療救助對(duì)象待遇享受。

第二十八條  各級(jí)醫(yī)保部門(mén)應(yīng)當(dāng)落實(shí)醫(yī)療救助基金管理主體責(zé)任，會(huì)同同級(jí)財(cái)政部門(mén)對(duì)醫(yī)療救助基金執(zhí)行情況開(kāi)展績(jī)效評(píng)價(jià)，必要時(shí)可以委托專業(yè)機(jī)構(gòu)或具有資質(zhì)的社會(huì)中介機(jī)構(gòu)，開(kāi)展醫(yī)療救助基金績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控和評(píng)價(jià)工作。

第二十九條  嚴(yán)格醫(yī)療救助基金監(jiān)督管理，醫(yī)療救助基金應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的范圍、標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式使用，必須全部用于救助對(duì)象符合規(guī)定的資助參保及直接救助費(fèi)用，不得列支其他費(fèi)用。

第三十條  各級(jí)醫(yī)保、財(cái)政、審計(jì)等部門(mén)依法對(duì)醫(yī)療救助基金收支和管理使用情況進(jìn)行監(jiān)督，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)基金收支管理，接受社會(huì)監(jiān)督。

 

第六章  經(jīng)辦服務(wù)

第三十一條  規(guī)范醫(yī)療救助經(jīng)辦程序。優(yōu)化申請(qǐng)、審核、救助給付程序，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)保三重制度“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。

第三十二條  市醫(yī)療保險(xiǎn)中心為醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)接市級(jí)相關(guān)部門(mén)、縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)做好費(fèi)用審核結(jié)算、資金款項(xiàng)往來(lái)、清算等工作。各縣（市、區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興、工會(huì)等部門(mén)負(fù)責(zé)推送醫(yī)療救助對(duì)象信息，同級(jí)醫(yī)保部門(mén)及時(shí)在醫(yī)保系統(tǒng)中做好精準(zhǔn)標(biāo)識(shí)，確保待遇兌現(xiàn)。各縣（市、區(qū)）醫(yī)保部門(mén)做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及零星救助對(duì)象的費(fèi)用結(jié)算并與社會(huì)救助經(jīng)辦協(xié)同對(duì)接，按照職責(zé)分工做好醫(yī)療救助的申請(qǐng)受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。

救助對(duì)象在認(rèn)定地參保的，實(shí)行“一站式”結(jié)算直接享受救助待遇；未在認(rèn)定地參保的，依照申請(qǐng)?jiān)谡J(rèn)定地予以救助。

第三十三條  醫(yī)療救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)療救助條件的費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)部分由個(gè)人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；醫(yī)療救助基金支付部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算。

第三十四條  醫(yī)療救助基金支付部分未能通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的，救助對(duì)象可以提供有關(guān)憑證材料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核符合條件后，按照規(guī)定給予救助。當(dāng)年費(fèi)用申報(bào)受理截止時(shí)間原則上為次年3月31日。

第三十五條  健全高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警機(jī)制。醫(yī)保部門(mén)利用醫(yī)保信息系統(tǒng)，篩查年度個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)的人群，每月推送給同級(jí)鄉(xiāng)村振興、民政、工會(huì)等部門(mén)，分類形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警信息臺(tái)賬，及時(shí)預(yù)警。

第三十六條  有序推進(jìn)分級(jí)診療，推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一、二類人員在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。

第三十七條  規(guī)范診療行為，引導(dǎo)醫(yī)療救助對(duì)象和醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，嚴(yán)控不合理費(fèi)用支出。

 

第七章  附則

第三十八條  本辦法自2024年1月1日起施行。曲靖市原有醫(yī)療救助管理規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。

若上級(jí)對(duì)醫(yī)療救助政策進(jìn)行調(diào)整的，按上級(jí)規(guī)定執(zhí)行。

第三十九條  本辦法由曲靖市醫(yī)療保障局、曲靖市財(cái)政局負(fù)責(zé)解釋。

政策解讀：解讀《曲靖市醫(yī)療救助管理暫行辦法》