曲靖市醫(yī)療保障局 曲靖市財政局 曲靖市人力資源和社會保障局 曲靖市衛(wèi)生健康委員會 曲靖市稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)曲靖市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案的通知

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生健康委、稅務(wù)局，曲靖經(jīng)開區(qū)地方事務(wù)局、社會事業(yè)局、財政局、稅務(wù)局，市直各參保單位：

根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）和《云南省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作方案》（云醫(yī)保〔2019〕87號）要求，到2019年底前實現(xiàn)兩項保險合并實施。為確保兩項保險合并平穩(wěn)有序過渡、參保職工相關(guān)待遇不降、基金收支平穩(wěn)運(yùn)行，結(jié)合曲靖市實際，市醫(yī)療保障局、市人力資源和社會保障局、市財政局、市衛(wèi)生健康委、市稅務(wù)局聯(lián)合制定了《曲靖市生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施方案》，經(jīng)報市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真抓好貫徹落實。

 

曲靖市醫(yī)療保障局      曲靖市財政局       曲靖市人力資源和社會保障局       曲靖市衛(wèi)生健康委員會

曲靖市稅務(wù)局              

 2019年11月4日           

 

曲靖市生育保險和職工基本醫(yī)療保險

合并實施方案

 

為認(rèn)真貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施的意見》（國辦發(fā)〔2019〕10號）精神，按照《云南省醫(yī)療保障局云南省人力資源和社會保障廳云南省財政廳云南省衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)云南省全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施工作方案的通知》（云醫(yī)?！?019〕87號）要求，為全面推進(jìn)我市生育保險和職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱兩項保險）合并實施，結(jié)合曲靖市實際，制定本方案。

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中全會精神，認(rèn)真落實黨中央、國務(wù)院決策部署，堅持以人民為中心，牢固樹立新發(fā)展理念，遵行保留險種、保障待遇、統(tǒng)一管理、降低成本的總體思路，推進(jìn)兩項保險合并實施。

（二）主要目標(biāo)。兩項保險合并實施后，參保同步登記、基金合并運(yùn)行、征繳管理一致、監(jiān)督管理統(tǒng)一、經(jīng)辦服務(wù)一體化。通過整合兩項保險基金及管理資源，強(qiáng)化基金共濟(jì)能力，提升管理綜合效能，降低管理運(yùn)行成本，實現(xiàn)兩項保險長期穩(wěn)定可持續(xù)發(fā)展。

二、工作措施

（一）統(tǒng)一參保登記。參加曲靖市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的在職職工同步參加生育保險，用人單位不再單獨(dú)繳納職工生育保險費(fèi)。兩項保險不在同一統(tǒng)籌區(qū)參保的單位，統(tǒng)一歸并到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)參保。兩項保險合并實施后，參保登記統(tǒng)一由醫(yī)療保障部門管理。

（二）統(tǒng)一基金征繳和管理。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金，生育保險費(fèi)與醫(yī)療保險費(fèi)合并統(tǒng)一由稅務(wù)部門征收，統(tǒng)籌層次與職工基本醫(yī)療保險一致。

用人單位以上年度單位職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按照12%的費(fèi)率繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，職工個人不繳納生育保險費(fèi)，仍按2%的費(fèi)率繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。以個人身份參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的仍按12%的原繳費(fèi)費(fèi)率繳納醫(yī)療保險費(fèi)，不繳納生育保險費(fèi)。

職工基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)制度，不再單列生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。

兩項保險合并實施前的職工生育保險基金，經(jīng)審計，如有結(jié)余并入同級城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金，如有基金缺口由同級人民政府研究解決。

根據(jù)職工基本醫(yī)療保險基金支出情況和生育待遇的需求，按照收支平衡的原則，建立費(fèi)率動態(tài)調(diào)整機(jī)制，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門提出調(diào)整意見，報市人民政府審定同意后執(zhí)行。

（三）統(tǒng)一待遇項目。生育保險待遇項目包括：生育或者計劃生育假期的生育津貼；生育或者計劃生育的醫(yī)療費(fèi)；生育營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)；法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目。

（四）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)支付與管理。生育時連續(xù)繳費(fèi)滿6個月以上的參保人享受生育保險待遇。兩項保險合并實施前參加職工生育保險未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，其生育保險的連續(xù)繳費(fèi)年限合并計算。

以個人身份參保的、用人單位男職工未就業(yè)配偶計劃內(nèi)生育的、參保單位退休人員發(fā)生生育或者計劃生育的，只享受生育或計劃生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，不享受生育津貼和其他生育補(bǔ)助。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險享受相應(yīng)生育醫(yī)療待遇后，按照補(bǔ)差的方式支付生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。

生育津貼以職工所在用人單位上年度職工基本醫(yī)療保險月平均繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)，按照女職工生育享受產(chǎn)假和職工享受計劃生育手術(shù)休假的天數(shù)計發(fā)，由用人單位統(tǒng)一領(lǐng)取。計算公式為：實際計發(fā)數(shù)＝月平均繳費(fèi)基數(shù)（元）÷30（天）×假期天數(shù)。

1.女職工生育享受158天的正常產(chǎn)假，難產(chǎn)的（包括剖宮產(chǎn)）增加產(chǎn)假15天，生育多胞胎的每多生育1個嬰兒增加產(chǎn)假15天;

2.符合法律法規(guī)生育的，男職工給予30天的護(hù)理假；

3.女職工懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假；

4.懷孕滿7個月以上流產(chǎn)的，按正常產(chǎn)假休假；

5.放置宮內(nèi)節(jié)育器的休假7天，產(chǎn)假期間放置的天數(shù)順延；摘取宮內(nèi)節(jié)育器的休假7天;

6.施行輸卵管結(jié)扎的休假30天，產(chǎn)假期間結(jié)扎的天數(shù)順延；施行輸精管結(jié)扎的休假15天;

7.施行輸卵管復(fù)通術(shù)的休假30天;施行輸精管復(fù)通術(shù)的休假15天。

生育醫(yī)療費(fèi)用包括女職工因懷孕、生育發(fā)生的檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院床位費(fèi)、藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和治療費(fèi)。計劃生育手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用包括職工因計劃生育實施放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器、流產(chǎn)術(shù)、引產(chǎn)術(shù)、皮埋術(shù)、絕育及復(fù)通手術(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，支付范圍按照職工基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄以及基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍執(zhí)行，實行包干結(jié)算。

生育或計劃生育醫(yī)療費(fèi)用包干結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)為：

1.順產(chǎn)2500元：

2.難產(chǎn)（產(chǎn)鉗助產(chǎn)或胎頭吸引）3000元；

3.剖宮產(chǎn)5000元：

4.產(chǎn)前檢查1000元；

5.妊娠4個月以上（含4個月）、7個月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）2000元：

6.妊娠4 個月以下流產(chǎn)（含人工流產(chǎn)）600 元;

7.放置宮內(nèi)節(jié)育器（含宮內(nèi)節(jié)育器）450元；

8.摘取宮內(nèi)節(jié)育器150元;

9.皮埋術(shù)200元；

10.皮埋取除術(shù)150元；

11.輸卵管結(jié)扎術(shù)2000元;

12.輸精管結(jié)扎術(shù)1000元；

13.輸卵管復(fù)通術(shù)2500元;

14.輸精管復(fù)通術(shù)2000元。

職工生育給予1000元生育營養(yǎng)補(bǔ)助。生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加1000元。

參保人員從懷孕開始到產(chǎn)假結(jié)束期間因生育引起的規(guī)定并發(fā)癥的住院費(fèi)用，按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定支付，個人負(fù)擔(dān)部分（不含城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險規(guī)定的全自費(fèi)部分）再由職工基本醫(yī)療保險基金補(bǔ)助70%。

規(guī)定并發(fā)癥有：異位妊娠（宮外孕），妊娠高血壓綜合癥，各種原因引起的產(chǎn)前、產(chǎn)中或產(chǎn)后大出血、子宮破裂、羊水栓塞、重度產(chǎn)褥感染。

未在本范圍內(nèi)的其他并發(fā)癥，由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定報銷。

妊娠7個月以上（含7個月）計劃內(nèi)生產(chǎn)的，不論胎兒是否存活，均享受生育津貼、生育醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助和營養(yǎng)費(fèi)補(bǔ)助。

參保人被確診為不孕不育癥，在具備衛(wèi)健部門批準(zhǔn)輔助生殖技術(shù)資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行人工授精或試管嬰兒技術(shù)的，產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)給予最高3000元的補(bǔ)助。

參保人因生育或計劃生育死亡的，給予一次性補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為全省上年度職工月平均工資的6倍。

連續(xù)參保繳費(fèi)的用人單位因依法關(guān)閉、破產(chǎn)、撤銷等原因與職工解除勞動關(guān)系或勞動合同終止的，其職工在勞動關(guān)系解除或合同終止后10個月內(nèi)發(fā)生生育的，享受本方案規(guī)定的在職人員的生育保險待遇。

未依法辦理參保繳費(fèi)的用人單位，職工發(fā)生本方案所規(guī)定的生育保險待遇的，由用人單位按照本方案規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)向職工支付。

按照“平等協(xié)商、自愿選擇”的原則，生育醫(yī)療費(fèi)實行協(xié)議醫(yī)療服務(wù)管理。參保人到醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育，符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步實現(xiàn)直接結(jié)算。

用人單位或個人報銷生育保險待遇時需提供下列資料：

1.符合法律、法規(guī)規(guī)定生育的有關(guān)材料;

2.身份證（復(fù)印件）;

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有關(guān)醫(yī)學(xué)證明和醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票;

4.參保男職工申領(lǐng)待遇時，須提供結(jié)婚證和配偶未就業(yè)證明。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)自受理申請之日起15個工作日內(nèi)，對申請生育保險待遇的條件進(jìn)行審核。對符合條件的，按照規(guī)定核定待遇予以一次性計發(fā)；對不符合條件的，應(yīng)當(dāng)書面告知申報待遇的用人單位或以個人身份參保的個人。

用人單位及其參保人、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本方案規(guī)定的，按照有關(guān)法律、法規(guī)進(jìn)行處理。構(gòu)成犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。

（五）國家機(jī)關(guān)、參照公務(wù)員管理事業(yè)單位、財政全額撥款事業(yè)單位以及差額撥款和自收自支的事業(yè)單位人員繳費(fèi)費(fèi)率、生育或施行計劃生育手術(shù)休假期間工資和生育醫(yī)療包干費(fèi)用暫按原政策規(guī)定執(zhí)行。

（六）本方案自2019年12月1日起實施。原職工生育保險政策與本方案規(guī)定不一致的按本方案規(guī)定執(zhí)行。本方案由醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)解釋。

三、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確工作職責(zé)。兩項保險合并實施是黨中央、國務(wù)院作出的一項重要部署，也是推動建立更加公平更加可持續(xù)社會保障制度的重要內(nèi)容，各縣（市、區(qū)）要高度重視，統(tǒng)一思想，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確各部門職責(zé)。醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)兩項保險合并后的組織實施和經(jīng)辦管理，人社、財政、衛(wèi)健、審計、稅務(wù)等部門要履職盡責(zé)，密切配合，統(tǒng)籌推進(jìn)兩項保險合并實施的各項工作。

（二）建立風(fēng)險預(yù)警，確?；鸢踩８骺h（市、區(qū)）要建立健全基金風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，堅持基金運(yùn)行情況分析，加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，強(qiáng)化基金監(jiān)督管理，確?；鸢踩\(yùn)行。

（三）做好政策宣傳，精心組織實施。各縣（市、區(qū)）要堅持正確的輿論導(dǎo)向，準(zhǔn)確解讀相關(guān)政策，大力宣傳兩項保險合并實施的重要意義。要周密組織實施，切實提高服務(wù)能力，確保參保人員待遇落實到位、基金收支平衡、保證平穩(wěn)過渡、按時完成兩項保險合并實施任務(wù)。