曲靖市醫(yī)療保障局 曲靖市財政局關(guān)于印發(fā)曲靖市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實施細則（2022年版）的通知

 

各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局，經(jīng)開區(qū)地方事務(wù)局、財政局：

現(xiàn)將《曲靖市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實施細則（2022年版）》印發(fā)給你們，請認真貫徹落實。

（不予公開）

 

曲靖市醫(yī)療保障局                  曲靖市財政局     

                                 2022年6月20日

 

曲靖市醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策實施細則（2022年版）

第一章  總則

第一條 為貫徹落實國家、省、市關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，根據(jù)《云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)國家醫(yī)療保障局 財政部建立醫(yī)療保障待遇清單制度意見的通知》（云醫(yī)?！?021〕101號）、《云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳關(guān)于印發(fā)云南省醫(yī)療保障制度籌資及待遇政策（2021年版）的通知》（云醫(yī)?！?021〕110號）精神，結(jié)合曲靖市實際，制定本實施細則。

第二條  本實施細則對曲靖市醫(yī)療保障待遇清單作出具體規(guī)定，包含基本制度、籌資政策、待遇支付政策、附則。適用于曲靖市基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。

第三條 曲靖市醫(yī)療保障局負責(zé)實施細則的制訂和組織實施，并根據(jù)國家醫(yī)療保障局和云南省醫(yī)療保障局要求進行動態(tài)調(diào)整。曲靖市各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依照本實施細則，做好經(jīng)辦服務(wù)工作。

第二章 基本制度

第四條  基本醫(yī)療保險制度

（一）職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)保”）：為職工提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

（二）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)保”）：為未參加職工醫(yī)保或其他醫(yī)療保障制度的全體城鄉(xiāng)居民提供基本醫(yī)療保障的制度安排。

第五條  補充醫(yī)療保險制度

（一）職工大額醫(yī)療費用補助：對參保職工醫(yī)保發(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。

（二）城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）：對居民參?；颊甙l(fā)生的符合規(guī)定的高額醫(yī)療費用給予進一步保障。

（三）公務(wù)員醫(yī)療補助參照清單管理。

第六條  醫(yī)療救助制度

（一）對救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費部分按規(guī)定給予資助。

（二）對救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險支付后，在醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)自付費用按規(guī)定給予救助。

 

第三章  籌資政策

第七條  職工醫(yī)保

（一）籌資渠道。職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保，由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及新就業(yè)形態(tài)等其他靈活就業(yè)人員（以下簡稱“靈活就業(yè)人員”）可以參加職工醫(yī)保，由個人按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

參加職工醫(yī)保的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定年限的，可以繳費至規(guī)定年限。

（二）繳費基數(shù)。用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工工資總額。職工的繳費基數(shù)為本人工資收入，其中年工資收入超過上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資300%的，以300%為基數(shù)；低于60%的，以60%為基數(shù)。

靈活就業(yè)人員的繳費基數(shù)，以上年度全省全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的60%為繳費基數(shù)。

（三）繳費費率。職工醫(yī)保的單位繳費費率為6.8%，職工個人繳費費率為2%。靈活就業(yè)人員繳費費率為8.8%。

（四）最低繳費年限。享受退休人員職工醫(yī)保待遇的最低繳費年限為：男滿30年，女滿25年。最低繳費年限含實際繳費年限和視同繳費年限。實際繳費年限是指參加職工醫(yī)保并履行了繳費義務(wù)的實際年限（包括在其他統(tǒng)籌地區(qū)參加職工醫(yī)保的實際繳費年限，不包括參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的繳費年限）。視同繳費年限指參保人2003年1月1日前（軍齡無時限限制），未參加職工醫(yī)保且符合國家和省規(guī)定認可的工齡或工作年限。

達到法定退休年齡時累計繳費年限達到規(guī)定年限的，辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休后，不再繳納職工醫(yī)保費，按照參保地規(guī)定享受退休人員醫(yī)保待遇；未達到規(guī)定繳費年限的，可以按本人退休前一個月的繳費基數(shù)和單位繳費費率一次性補繳所差年限的職工醫(yī)保費，也可以按在職職工繳費至規(guī)定年限后，再辦理醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休，享受退休人員職工醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員未參加基本養(yǎng)老保險的，其享受退休人員職工醫(yī)保待遇的年齡按男滿60歲、女滿55歲執(zhí)行，劃撥個人賬戶的基數(shù)按上年度云南省企業(yè)退休人員平均工資執(zhí)行。靈活就業(yè)人員在享受退休人員職工醫(yī)保待遇前，可隨戶籍或就業(yè)地辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，享受退休人員職工醫(yī)保待遇后，不再辦理醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。

第八條  居民醫(yī)保

（一）籌資渠道。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費按年度籌集，實行個人繳費和政府補助相結(jié)合。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。個人繳費標(biāo)準(zhǔn)和各級財政補助標(biāo)準(zhǔn)不低于國家和省規(guī)定籌資標(biāo)準(zhǔn)。

第九條  職工大額醫(yī)療費用補助

（一）籌資渠道。參加本市職工醫(yī)保的人員，應(yīng)同時參加職工大額醫(yī)療費用補助，職工大額醫(yī)療費用補助由用人單位和個人共同繳納。靈活就業(yè)人員按規(guī)定由個人繳納。

（二）繳費標(biāo)準(zhǔn)。職工大額醫(yī)療費用補助繳費標(biāo)準(zhǔn)按照以支定收原則，根據(jù)基金支撐能力合理確定。個人應(yīng)繳納部分可從其個人賬戶資金中扣繳；靈活就業(yè)人員全部由個人繳納，應(yīng)繳納部分可從其個人賬戶中扣繳。

第十條  公務(wù)員醫(yī)療補助

公務(wù)員醫(yī)療補助的籌資渠道、繳費基數(shù)、繳費費率按照現(xiàn)行政策執(zhí)行。 

第十一條 大病保險

（一）籌資渠道。參加居民醫(yī)保的人員同時參加大病保險，大病保險費從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬谢I集，個人不繳費。

（二）籌資標(biāo)準(zhǔn)。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)實行按年度籌集，同一年度內(nèi)籌資標(biāo)準(zhǔn)不變。大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)運行情況，由醫(yī)療保障和財政部門按規(guī)定程序適時調(diào)整，原則上為居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)的10%左右。2022年人均籌資標(biāo)準(zhǔn)90元。

第十二條  醫(yī)療救助

醫(yī)療救助基金主要由中央、省、市、縣四級財政共同承擔(dān)，鼓勵通過彩票公益金、社會捐助，拓寬籌資渠道。城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金遵循科學(xué)安排、統(tǒng)一規(guī)范、保障重點、量效掛鉤的原則分配。

 

第四章  待遇支付政策

第十三條  職工醫(yī)保和職工大額醫(yī)療費用補助

（一）門診待遇支付政策

1.普通門診（含門診特檢）：普通門診醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸷蛡€人共付；納入門診特殊檢查醫(yī)療服務(wù)項目的檢查費用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷比例不低于50%，具體標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障要求另行制定。

2.門診慢特病

（1）門診特殊病（共17種）：惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血（包括遺傳性球型紅細胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血）、地中海貧血、血友病、帕金森病、重癥肌無力（包括肌營養(yǎng)不良癥）、運動神經(jīng)元病、重性精神?。ň穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神障礙、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）、兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）、小兒腦癱、兒童免疫缺陷病、耐藥肺結(jié)核、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)、艾滋病抗病毒治療。

門診特殊病醫(yī)療費用視同住院醫(yī)療費用報銷（含基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險）。其中，慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、重性精神病病種不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金支付比例90%；惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病病種不設(shè)起付線，其余特殊病病種在一個自然年度內(nèi)設(shè)一次起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn)600元，政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例按照就診的定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行、大病保險支付比例90%。門診特殊病統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院費用年度最高支付限額合并計算。

（2）門診慢性?。ü?5種）：冠心病、慢性心力衰竭、慢性風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、慢性阻塞性肺氣腫、活動性結(jié)核病、支氣管擴張、支氣管哮喘、腦血管意外（腦出血、腦血栓、腦梗塞、腦萎縮及后遺癥）、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II~III級、肝硬化、慢性活動性肝炎、老年性前列腺增生IIo~IIIo、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、糖尿病、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（包括幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）、甲狀腺機能亢進（減退）、阿爾茨海默病、癲癇、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、原發(fā)性青光眼、精神病。

在一個自然年度內(nèi)，職工醫(yī)保門診慢性病不設(shè)起付線，統(tǒng)籌基金支付比例為80%，個人自付20%；單一病種統(tǒng)籌基金支付限額為2000元（其中精神病最高支付限額為3000元），每增加一個病種，在支付限額較高的病種基礎(chǔ)上增加1000元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不超過5000元，與住院年度最高支付限額分別計算。

（3）門診特殊病起付線與住院起付線分別計算。享受門診特殊病待遇的患者可同時享受門診慢性病待遇。職工特殊病、慢性病患者住院期間不享受門診醫(yī)療補助待遇，全年政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的，當(dāng)年不再享受門診慢性病待遇。

3.協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品門診保障

符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品費用，扣除先行自付費用后的政策范圍內(nèi)費用，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)（600元）執(zhí)行，每種談判藥每年須支付一次且只支付一次統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診或開具處方定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

4.日間手術(shù)：日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

5.門診急診搶救：在門診發(fā)生符合衛(wèi)生健康部門規(guī)定的急診搶救（含院前急診搶救），根據(jù)救治醫(yī)療機構(gòu)級別（一級及以下按一級執(zhí)行），政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按照該級別定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（二）普通住院待遇支付政策：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級縣級醫(yī)療機構(gòu)參照二級醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)確定起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。在一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費按以下規(guī)定結(jié)算：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)：參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院，一級醫(yī)療機構(gòu)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)100元，第二次100元；二級醫(yī)療機構(gòu)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)400元，第二次200元；三級醫(yī)療機構(gòu)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)600元，第二次400元。年度內(nèi)最多自付2次住院起付費用。

2.支付比例：

（1）職工醫(yī)保支付比例。職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的政策范圍內(nèi)的費用，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同承擔(dān)。統(tǒng)籌基金具體支付比例為：在職職工在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例分別為89%、88%、85%；退休人員支付比例分別為90%、89%、87%。

（2）職工大額醫(yī)療費用補助支付比例。參保人在一個自然年度內(nèi)，累計發(fā)生的超過職工基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)住院費用（含門診特殊病、門診急診搶救、門診談判藥、日間手術(shù)）按90%的支付比例給予補助。

3.最高支付限額：職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元。職工大額醫(yī)療費用補助最高支付限額為20萬元。

（三）重大疾病住院支付政策

疾病診斷為肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、乳腺癌、宮頸癌、子宮癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒細胞白血病、非霍奇金淋巴瘤、終末期腎?。蚨景Y）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、腦梗塞、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腦出血20種疾病享受重大疾病保障待遇，政策范圍內(nèi)費用經(jīng)職工醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助綜合保障后，支付比例達不到90%的，由職工醫(yī)保支付到90%，不受住院醫(yī)療費用醫(yī)保基金最高支付限額限制。

第十四條  居民醫(yī)保和大病保險

（一）門診待遇支付政策

1.普通門診：政策范圍內(nèi)費用，縣域內(nèi)實行零差率銷售的二級以下定點醫(yī)療機構(gòu)門診統(tǒng)籌支付比例為50%，縣域內(nèi)實行零差率銷售的二級及二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)為25%，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為400元。落實高血壓、糖尿病門診用藥保障，政策范圍內(nèi)用藥費用支付比例為50%，年度最高支付限額與普通門診合并累計計算，每人每年500元。

基層醫(yī)療機構(gòu)一般診療費支付待遇：門診一般診查每人次6元，個人支付0.5元，統(tǒng)籌基金支付5.5元；門診簡單診療每人次7元，個人支付1元，統(tǒng)籌基金支付6元；門診復(fù)雜診療每人次9元，個人支付2.5元，統(tǒng)籌基金支付6.5元。

2.門診急診搶救：按照住院待遇標(biāo)準(zhǔn)報銷。

3.門診慢特病

（1）門診特殊?。ü?7種，病種范圍與職工醫(yī)保特殊病病種相同）。

門診特殊病醫(yī)療費用視同住院醫(yī)療費用報銷（含基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療保險）。慢性腎功能衰竭（尿毒癥）、重性精神病2個病種不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例90%，其他病種起付線標(biāo)準(zhǔn)1200元，政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付比例70%。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（2）門診慢性?。ü?5種，病種范圍與職工醫(yī)保慢性病相同）。

門診慢性病病種每人每年統(tǒng)籌基金支付限額2000元（精神病病種3000元），在支付限額內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40% 。與住院年度最高支付限額分別計算。

（3）門診特殊病起付線與住院起付線分別計算。享受門診特殊病待遇的患者可同時享受門診慢性病待遇。居民特殊病、慢性病患者住院期間不享受門診醫(yī)療補助待遇，全年政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用超過年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額的，當(dāng)年不再享受門診慢性病待遇。

3.協(xié)議期內(nèi)國家談判藥品門診保障

符合條件的協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品費用，扣除先行自付費用后的政策范圍內(nèi)費用，每種談判藥每年須支付一次且只支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)1200元（即起付線），并與住院起付線分別計算。統(tǒng)籌基金支付比例為70%，最高支付限額與住院最高支付限額合并計算。

4.日間手術(shù)：日間手術(shù)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，與住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別計算；統(tǒng)籌基金支付比例按照就診定點醫(yī)療機構(gòu)住院支付比例執(zhí)行；統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計算。

（二）普通住院待遇支付政策：統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)三級縣級醫(yī)療機構(gòu)參照二級醫(yī)療機構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)確定起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。在一個自然年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費按以下規(guī)定結(jié)算：

1.起付標(biāo)準(zhǔn)

（1）居民醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)

參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院：一級醫(yī)療機構(gòu)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)100元，第二次100元；二級醫(yī)療機構(gòu)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)400元，第二次200元；三級醫(yī)療機構(gòu)第一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)600元，第二次400元。年度內(nèi)最多自付2次住院起付費用。

參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的：一級、二級醫(yī)療機構(gòu)按照統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；三級醫(yī)療機構(gòu)每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元。

（2）大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)。在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的住院費用（含門診特殊病、門診急診搶救、門診談判藥、日間手術(shù)），經(jīng)居民醫(yī)保支付后，政策范圍內(nèi)費用個人自付累計超過10000元的部分按比例給予進一步保障。

2.支付比例

（1）居民醫(yī)保支付比例：省內(nèi)實施基本藥物零差率銷售的鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基金支付比例為 85%，一級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為 75%；省內(nèi)各縣（市、區(qū)）二級定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為 70%；省內(nèi)三級定點醫(yī)療機構(gòu)、省外定點醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為 60%。

（2）大病保險支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)以上—10萬元（含10萬元）支付60%；10萬元—15萬元（含15萬元）支付70%；15萬元以上的支付80%；

（3）大病保險傾斜政策。對低保對象、特困人員和返貧致貧人口，大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，支付比例提高5個百分點。

2.最高支付限額：

（1）基本醫(yī)療保險最高支付限額6萬元。

（2）大病保險全面取消最高支付限額（封頂線），年度累計報銷限額上不封頂。

（三）住院分娩：參加居民醫(yī)保，在定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩的孕產(chǎn)婦可享受住院分娩醫(yī)療待遇。執(zhí)行全省統(tǒng)一的居民住院分娩支付政策。

（四）22種重大疾病

病種范圍：兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童尿道下裂、兒童苯丙酮尿癥。政策范圍內(nèi)費用支付比例達不到70%的，支付到70%。重性精神病、終末期腎病支付到90%（含基本險+大病險）。

第十五條  分級診療、雙向轉(zhuǎn)診基本醫(yī)療保險待遇支付政策

實行縣（市、區(qū)）域內(nèi)住院醫(yī)療機構(gòu)為首診的分級診療，原則上在市域內(nèi)逐級轉(zhuǎn)診?；踞t(yī)療保險待遇與分級診療掛鉤，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門規(guī)范開展分級診療，雙向轉(zhuǎn)診。下級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范上轉(zhuǎn)上級醫(yī)療機構(gòu)的，參保人只需補足上下級醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；上級醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范下轉(zhuǎn)下級醫(yī)療機構(gòu)的，參保人無需再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

對不符合規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院發(fā)生的住院費用，適當(dāng)降低基本醫(yī)療保險支付比例。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在州（市）級三級定點醫(yī)療機構(gòu)不符合規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?5%，在省級及省外三級定點醫(yī)療機構(gòu)不符合規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%。

在市內(nèi)、外突發(fā)急危重癥的患者、65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人、嚴重精神障礙患者等特殊情況不受分級診療限制。

第十六條  公務(wù)員醫(yī)療補助支付政策

公務(wù)員醫(yī)療補助支付政策按照現(xiàn)行政策執(zhí)行。

第十七條  醫(yī)療救助支付政策

（一）醫(yī)療救助對象分類。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，實行屬地管理，經(jīng)當(dāng)?shù)孛裾?、鄉(xiāng)村振興、工會等部門確定，按照四類人員分別實施醫(yī)療救助。

一類人員：特困人員（含孤兒）；

二類人員：最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）、返貧致貧人口；

三類人員：低保邊緣家庭成員（以下簡稱低保邊緣對象）、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口、深度困難職工；

四類人員：因高額醫(yī)療費用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）、相對困難職工、縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

（二）資助困難群眾參加居民醫(yī)保。對參加居民醫(yī)保個人繳費有困難的群眾給予分類資助，由醫(yī)療救助基金支出。保持現(xiàn)行醫(yī)療救助分類資助參加居民醫(yī)保政策穩(wěn)定，執(zhí)行全省統(tǒng)一的資助參保標(biāo)準(zhǔn)。對一類人員給予全額資助，對二類人員給予定額資助。資助參保標(biāo)準(zhǔn)，以繳費時所屬醫(yī)療救助對象類別為準(zhǔn)，已繳納參保費用的不退不補。符合多種資助參保條件的，不重復(fù)享受資助參保政策，按就高原則給予參保資助。

（三）實施分類救助。根據(jù)人員類別實施分類救助。在認定地參保的，可通過“一站式”結(jié)算直接享受救助待遇；未在認定地參保的，依照申請在認定地予以救助。具有多重身份的醫(yī)療救助對象，按照就高不就低的原則享受救助待遇。

（四）醫(yī)療救助支付范圍。將醫(yī)療救助對象住院及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救（含院前急診搶救）、日間手術(shù)、協(xié)議期內(nèi)國家醫(yī)保談判藥品門診保障產(chǎn)生醫(yī)保目錄內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等報銷后的個人自付醫(yī)療費用，納入認定地醫(yī)療救助支付范圍。除復(fù)診和急診搶救外，未按照規(guī)范轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助支付范圍。

（五）醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)和支付比例。以統(tǒng)計部門公布的全省上一年度居民人均可支配收入為基數(shù)，確定醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)，對一類、二類人員取消起付標(biāo)準(zhǔn)，一類人員按100%、二類人員按70%的比例救助；三類人員按照基數(shù)10%確定起村標(biāo)準(zhǔn)，按60%的比例救助；四類人員按照基數(shù)25%確定起付標(biāo)準(zhǔn)，按50%的比例救助。一個自然年度內(nèi)醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計計算。

（六）醫(yī)療救助支付限額。醫(yī)療救助支付限額按照不低于統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的原則確定。一類人員支付限額為10萬元；二類人員支付限額為3萬元；三類人員支付限額為2萬元；四類人員支付限額為1萬元。

（七）統(tǒng)一傾斜救助標(biāo)準(zhǔn)。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度保障后，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)年度個人自付費用超過防止返貧致貧監(jiān)測線（2022年為7000元）的部分，可以通過醫(yī)療救助基金給予傾斜救助，支付比例按所屬人員類別醫(yī)療救助待遇執(zhí)行，年度救助限額1.5萬元。

鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略按照曲靖市鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。

第五章  附則

第十八條  基金支付的范圍

基本醫(yī)療保險按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍支付。補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助參照政策范圍內(nèi)費用范圍執(zhí)行。

第十九條 其他不予支付的范圍 

（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。

（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的。

（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的。

（四）在境外就醫(yī)的。

（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。

（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。

第二十條  本實施細則自2022年7月1日起執(zhí)行。以前規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。本通知未盡事宜，按照國家和省規(guī)定執(zhí)行。

第二十一條  本實施細則由曲靖市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。