曲靖馬龍金鑫煙花爆竹制造有限公司“4·9”一般火藥爆炸事故調(diào)查報告

曲靖馬龍金鑫煙花爆竹制造有限公司

“4·9”一般火藥爆炸事故調(diào)查報告

 

2024年4月9日10時26分，曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司彩菊車間裝藥一線發(fā)生一起火藥爆炸事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失144.196萬元。

事故發(fā)生后，曲靖市委、市人民政府高度重視。省委常委、曲靖市委書記楊斌批示：馬龍區(qū)要高度重視，做好死者善后，及時安全科學(xué)有力有序有效處置，確保牢牢守住安全底線，確保社會大局和諧穩(wěn)定，請市安委會加強(qiáng)對馬龍區(qū)的督導(dǎo)。全市各級各部門要深刻吸取教訓(xùn)，舉一反三，持續(xù)加力，以繡花的功夫，全面起底開展各類安全風(fēng)險隱患大排查大排除專項(xiàng)行動，扛牢壓實(shí)責(zé)任，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全。曲靖市委副書記、市長李先祥批示：馬龍區(qū)要迅速查明事故原因，全力做好善后和家屬安撫、輿情管控等工作。各級各部門要認(rèn)真貫徹落實(shí)楊斌書記批示要求，牢固樹立安全發(fā)展和“兩個至上”理念，深刻汲取近期國內(nèi)各類事故教訓(xùn)，圍繞“安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)了沒有、排查工作到位了沒有、風(fēng)險隱患消除了沒有”，壓緊壓實(shí)屬地管理、部門監(jiān)管、企業(yè)主體和崗位安全責(zé)任，抓實(shí)煤礦、?；?、燃?xì)獾戎攸c(diǎn)行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)工作，有效遏制和防范各類事故發(fā)生，堅決守牢安全生產(chǎn)底線紅線生命線。市安委辦要加快推動“十個專項(xiàng)行動”落地落實(shí)落細(xì)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和督導(dǎo)檢查，確保“最后一公里”責(zé)任落實(shí)到位。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)和《云南省安全生產(chǎn)委員會辦公室安全生產(chǎn)督辦通知書》（2024第4號）要求，經(jīng)曲靖市人民政府批準(zhǔn)（曲安事故查處字〔2024〕第1號），成立由市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市總工會、馬龍區(qū)人民政府等部門有關(guān)人員，聘請專家3名組成的曲靖馬龍金鑫煙花爆竹制造有限公司“4·9”一般溢水觸電事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并邀請市人民檢察院參加，開展事故提級調(diào)查有關(guān)工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、檢驗(yàn)鑒定、調(diào)查取證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和防范措施。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，曲靖馬龍金鑫煙花爆竹制造有限公司“4·9”一般火藥爆炸事故是一起因靜電引起火藥爆炸的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位概況

曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司（以下簡稱公司）成立于2010年8月5日，地址為云南省曲靖市馬龍區(qū)馬鳴鄉(xiāng)馬鳴村委會上社小古壩，位于馬龍區(qū)西南方、馬鳴鄉(xiāng)東南方，距馬龍區(qū)政府約42km、馬鳴鄉(xiāng)政府約2.4km，統(tǒng)一社會信用代碼為91530321560050XXXX，注冊資本壹億元整，企業(yè)類型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），法定代表人錢東紅，經(jīng)營范圍為噴花類（C級、D級）、吐珠類（C級）、旋轉(zhuǎn)類（C級、D級）、升空類（C級）、玩具類（C級、D級）、組合煙花類（C級、D級）、架子煙花類（C級）、爆竹類（C級）、黑火藥（粒狀、粉狀）、引火線（安全引線、皮紙引）的生產(chǎn)、銷售；進(jìn)出口貿(mào)易。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。于2021年9月10日換發(fā)了安全生產(chǎn)許可證，主要負(fù)責(zé)人賀興燦，證號為（云）YH安許證字〔2021〕1500XX號，有效期至2024年7月10日。2021年8月26日，取得安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)（煙花爆竹生產(chǎn)）證書，證書編號：云AQB5303YHⅢ20210XXXX，有效期至2024年8月。公司現(xiàn)有從業(yè)人員400余名，廠區(qū)占地面積1400畝，工、庫房等建筑物共617棟，建筑面積42000m²，固定資產(chǎn)3.2億元，年生產(chǎn)能力為8萬箱爆竹類產(chǎn)品、組合煙花類產(chǎn)品12萬箱、旋轉(zhuǎn)類（彩菊）產(chǎn)品10萬箱、吐珠類產(chǎn)品1.5萬箱、升空類（小火箭）0.8萬箱、黑火藥160噸、引火線1500萬米。2022年，公司按照國家煙花爆竹新的標(biāo)準(zhǔn)要求，投入資金1000余萬元開展對標(biāo)提升改造工作，2023年12月18日經(jīng)申報省應(yīng)急管理廳組織專家驗(yàn)收合格，并于2023年12月27日批準(zhǔn)同意恢復(fù)生產(chǎn)經(jīng)營。

（二）事故發(fā)生單位安全管理情況

公司取得了云南省應(yīng)急管理廳頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證，相關(guān)證照在有效期內(nèi)，成立了安全生產(chǎn)管理委員會，下設(shè)安全部、銷售部、綜合辦公室、財務(wù)部、治安保衛(wèi)部、質(zhì)量檢測部、生產(chǎn)管理部、設(shè)備管理部8個部門及消防管理、應(yīng)急救援小組2個小組。安全部為公司安全管理機(jī)構(gòu)，錢東紅任安全委員會主任，周義任安全部部長，安全部有4名專職安全員，41名兼職安全員。從調(diào)取資料看該公司安全管理機(jī)構(gòu)建全，責(zé)任分工明確，但安全管理制度不健全、安全管理制度落實(shí)不到位問題突出（事發(fā)當(dāng)日安全部長周義、彩菊車間主任覃詩成因請假不在崗，公司未安排相關(guān)人員代為履職，安全管理關(guān)鍵崗位人員未在崗履職；公司日常檢查發(fā)現(xiàn)一線工作人員攜帶火種、手機(jī)進(jìn)入操作一線，但未采取有效措施進(jìn)行源頭管控，導(dǎo)致隱患長期存在；事發(fā)當(dāng)日從監(jiān)控視頻中顯示遇難者李自文往返送藥中轉(zhuǎn)作業(yè)12次，未按操作規(guī)程釋放靜電），安全管理人員沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止，充分暴露出該公司安全管理流于形式。

彩菊車間共有三條生產(chǎn)線，位于公司生產(chǎn)區(qū)中部，車間主任為覃詩成，負(fù)責(zé)彩菊生產(chǎn)線生產(chǎn)工作。發(fā)生事故的為彩菊車間裝藥一線，當(dāng)班人員共13人，主管為覃詩韻，安全員為吳勇，崗位生產(chǎn)從業(yè)人員11人，分別是配藥工何國柱，混藥工仝光龍，藥物中轉(zhuǎn)工崔祥和李自文2人，裝藥工李治國、彭超和魏真賢3人，機(jī)械插引工馮艷、徐學(xué)梅、吳春娥和何麗娟4人。藥餅中轉(zhuǎn)由李治國和彭超兼任，插引中轉(zhuǎn)由徐學(xué)梅和馮艷兼任。安全管理人員對遇難者李自文長期違規(guī)作業(yè)沒有及時發(fā)現(xiàn)并制止導(dǎo)致事故發(fā)生，暴露出彩菊車間裝藥一線安全管理混亂。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

4月9日6時00分至7時30分許，公司安保人員彭玉平分別對配藥工何國柱、混藥工仝光龍、送藥工崔祥和李自文等11人及彩菊車間裝藥一線主管覃詩韻（6時24分進(jìn)廠）、安全員吳勇（7時24分進(jìn)廠）進(jìn)行了安全檢查（有無攜帶煙火、手機(jī)、穿工作服等）后，相關(guān)人員先后到達(dá)作業(yè)崗位，現(xiàn)場開始作業(yè)。

7時30分許，配藥工何國柱和混藥工仝光龍到達(dá)崗位后，何國柱在B613還原劑稱料工房和B614氧化劑稱料工房稱好藥后，由混藥工仝光龍拿到B612機(jī)械混藥工房混藥，混藥制成1#、2#、3#煙火藥進(jìn)行裝桶，煙火藥主要成分是高氯酸鉀、硫磺、鋁鎂合金、硝酸鋇、聚氯乙烯、碳酸鍶、木炭粉、笛音劑?；焖幑べ诠恺埫垦b好一桶藥（根據(jù)稱重、混藥、裝藥等工序人員的筆錄及設(shè)施設(shè)計專篇資料認(rèn)定，每桶藥重3 kg）后及時送B611藥品中轉(zhuǎn)工房存放。經(jīng)查詢原材料、煙火藥出入庫臺賬以及4月12日至16日清理臺賬，當(dāng)班共混藥約108.8kg，其中B608、B606、B604裝藥工房使用藥物82.5kg，結(jié)存已銷毀22.5kg，藥物損耗0.8kg，事故爆炸消耗3kg。之后根據(jù)裝藥工序需要由送藥工取出送各自存藥洞存放（李自文從B611藥品中轉(zhuǎn)工房取藥送至B609存藥洞存放，崔祥從B611藥品中轉(zhuǎn)工房取藥通過手推車送至B605存藥洞存放）。隨后裝藥工李治國從B609存藥洞取出到B608裝藥工房裝藥（根據(jù)調(diào)取視頻顯示，4月9日當(dāng)班分別于7時59分40秒、8時6分27秒、8時16分7秒、8時34分57秒、8時53分33秒、9時16分46秒、9時26分19秒、9時40分57秒、9時46分51秒、9時53分37秒、10時9分6秒、10時17分5秒共取藥12次；另經(jīng)事故調(diào)查組對企業(yè)出入庫藥物使用情況進(jìn)行清理顯示：事故發(fā)生后，B609存藥洞結(jié)存1桶藥3kg，由公司清理后在專家指導(dǎo)下進(jìn)行了銷毀），彭超和魏真賢分別到B605存藥洞取藥送到B606、B604裝藥工房裝藥，裝好藥后放置在門口，由轉(zhuǎn)運(yùn)工曾有斌運(yùn)至B603、B607藥餅中轉(zhuǎn)工房存放，后由插引工馮艷、徐學(xué)梅、吳春娥、何麗娟分別取出到B602、B600、B598、B596插引工房進(jìn)行機(jī)械插引，插引后送入B599插引中轉(zhuǎn)工房存放。

經(jīng)查B611藥品中轉(zhuǎn)工房監(jiān)控視頻，2024年4月9日上午7時25分35秒，安保人員彭玉平對李自文進(jìn)行了安全檢查（未攜帶煙火、手機(jī)等）后，李自文穿工作服（工作服內(nèi)穿黑色圓領(lǐng)T恤）從公司2號門進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)。通過調(diào)取該企業(yè)B611藥品中轉(zhuǎn)工房監(jiān)控視頻確認(rèn)，4月9日7時40分50秒崔祥從B611藥品中轉(zhuǎn)工房取藥2桶通過手推車送至B609存藥洞存放，8時9分00秒、8時18分25秒、8時27分52秒、8時33分46秒、8時59分16秒、9時28分5秒、9時34分57秒、9時46分43秒、9時54分31秒、9時59分37秒、10時19分25秒，送藥工李自文分別從B611藥品中轉(zhuǎn)工房領(lǐng)取了11桶藥送至B609存藥洞存放。10時24分38秒，送藥工李自文自B611藥品中轉(zhuǎn)工房領(lǐng)取第12桶藥送往B609存藥洞過程中，于10時26分36秒途經(jīng)B610空筒中轉(zhuǎn)工房時，由于李自文未按要求觸摸人體靜電釋放儀釋放靜電，導(dǎo)致靜電聚集瞬間釋放，引燃其右手所提的煙火藥導(dǎo)致發(fā)生燃燒爆炸（通過調(diào)取B611藥品中轉(zhuǎn)工房監(jiān)控視頻顯示：4月9日8時8分至10時19分未見李自文觸摸人體靜電釋放儀釋放靜電；通過調(diào)取4月6日、7日、8日B611工房監(jiān)控視頻核實(shí)，李自文在作業(yè)過程中共作業(yè)100次均未進(jìn)行人體靜電釋放），造成彩菊車間裝藥一線B610空筒中轉(zhuǎn)工房及爆炸點(diǎn)附近通廊倒塌， 李自文在爆炸中死亡。

（四）事故現(xiàn)場情況

1.彩菊車間裝藥一線情況。彩菊車間裝藥一線共有工房20間，從東到西分別是B596機(jī)械插引、B597引線存藥洞、B598機(jī)械插引、B599插引中轉(zhuǎn)、B600機(jī)械插引、B601存藥洞、B602機(jī)械插引、B603藥餅中轉(zhuǎn)、B604裝藥、B605存藥洞、B606裝藥、B607藥餅中轉(zhuǎn)、B608裝藥、B609存藥洞、B610空筒中轉(zhuǎn)、B611藥物中轉(zhuǎn)、B612機(jī)械混藥、B613還原劑稱料、B614氧化劑稱料、B615原材料中轉(zhuǎn)，工房均按照設(shè)計要求施工和相關(guān)程序驗(yàn)收投入使用，在1.1級危險等級的工房門口安裝了視頻監(jiān)控和煙花爆竹安全風(fēng)險預(yù)警防控系統(tǒng)，安全設(shè)施依照煙花爆竹標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范建設(shè)，依法按程序驗(yàn)收合格。

按照2022年10月10日應(yīng)急部印發(fā)《煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)對標(biāo)改造提升指南（試行）》及2023年7月14日云南省應(yīng)急管理廳辦公室頒布《關(guān)于加強(qiáng)煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)對標(biāo)改造提升有關(guān)工作的通知》文件要求，2023年10月13日，經(jīng)蘭德公司進(jìn)行設(shè)計，將B610裝藥工房（1.1級）變更為空筒中轉(zhuǎn)工房（非危險級）。（詳見圖1、圖2、圖3）

圖1：對標(biāo)改造提升變更前工房性質(zhì)

圖2：對標(biāo)改造提升變更后工房性質(zhì)

圖3：B610工房爆炸后空筒散落照片

2.事故現(xiàn)場情況。事故發(fā)生在彩菊車間裝藥一線B610空筒中轉(zhuǎn)工房門口，該工房為非危險級空筒無藥工房（按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范可不設(shè)置視頻監(jiān)控裝置，實(shí)際中也沒有安裝視頻監(jiān)控和任何電力裝置及設(shè)施）。事故發(fā)生后，該工房被炸塌，門口通廊工棚部分倒塌，損壞約20米，遇難者李自文被沖擊到B610空筒中轉(zhuǎn)工房西側(cè)的防護(hù)土堤上，工房周邊雜草有著火痕跡（見圖4）。

圖4 事故現(xiàn)場

4月11日5時，公司彩菊車間裝藥一線主管覃詩韻在未請示公司管理層的情況下擅自組織人員清理了事故現(xiàn)場，20米通廊棚子被清除，B610空筒中轉(zhuǎn)工房被清理為一塊無雜物平地（見圖5）。4月23日，事故調(diào)查組專家實(shí)地勘察，B610空筒中轉(zhuǎn)工房東側(cè)防護(hù)土堤中上部有磚體破碎后侵入痕跡，被物體沖擊擠壓現(xiàn)象較為明顯。經(jīng)現(xiàn)場勘察，結(jié)合馬龍區(qū)公安分局及馬鳴鄉(xiāng)公安派出所提供現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄、現(xiàn)場照片、尸檢照片、曲靖市公安司法鑒定中心檢驗(yàn)報告分析，專家組認(rèn)定爆炸點(diǎn)位于B610空筒中轉(zhuǎn)工房門口的西側(cè)通廊距地面約30cm至50cm位置處。

圖5 事故現(xiàn)場清理后照片

（五）人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

1.人員傷亡情況

事故造成1人死亡。

2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB/T6721）核定，事故直接經(jīng)濟(jì)損失144.196萬元。

（六）其他情況

根據(jù)馬龍區(qū)氣象局提供資料顯示，2024年4月4日至11日，天氣晴，氣溫27℃至31℃，最小相對濕度2%-14%，最高相對濕度39%-84%。其中9日，氣溫16-23.4℃，西南風(fēng)，平均風(fēng)速3.8m/s，10時相對濕度45%，11時相對濕度27%。

二、事故應(yīng)急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況

2024年4月9日10時27分許，公司董事長陳應(yīng)澤在辦公室、總經(jīng)理錢東紅在化工原材料庫巡查，聽到響聲，發(fā)現(xiàn)彩菊裝藥一線方向有煙霧后，分別前往現(xiàn)場；10時40分許，陳應(yīng)澤先后向馬鳴鄉(xiāng)應(yīng)急服務(wù)中心主任田岳君、馬鳴鄉(xiāng)鄉(xiāng)長羅一鳴電話報告：“廠里響了一聲，可能發(fā)生了爆炸事故”；11時39分許，錢東紅電話向馬龍區(qū)應(yīng)急管理局?；凸べQ(mào)科科長顧培堅報告：“廠里發(fā)生了爆炸事故，死亡1人”；11時58分許，馬鳴鄉(xiāng)鄉(xiāng)長羅一鳴向馬龍區(qū)應(yīng)急管理局局長趙春華電話報告：“煙花爆竹廠管理層說聽見一聲響聲，可能是爆炸，死亡了1人”；12時13分許，馬龍區(qū)應(yīng)急管理局局長趙春華向馬龍區(qū)人民政府常務(wù)副區(qū)長馮中雁電話報告“馬鳴金鑫煙花爆竹廠發(fā)生了一起安全生產(chǎn)事故，可能造成1人死亡”；12時15分許，馬龍區(qū)人民政府常務(wù)副區(qū)長馮中雁向馬龍區(qū)人民政府區(qū)長玉燕叫電話報告“馬鳴金鑫煙花爆竹廠發(fā)生了一起安全生產(chǎn)事故，可能造成1人死亡”；12時23分許，馬龍區(qū)應(yīng)急管理局局長趙春華向曲靖市應(yīng)急救援指揮中心主任郎添電話報告“馬鳴金鑫煙花爆竹廠發(fā)生了一起安全生產(chǎn)事故，可能造成1人死亡”；14時36分，馬龍區(qū)應(yīng)急管理局在未對事故初步原因及事故類型進(jìn)行核實(shí)的情況下，書面向曲靖市應(yīng)急管理局報告“曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司“4·9”溢水觸電致1人死亡的事故情況”。

4月9日11時53分許，曲靖市公安局馬龍分局馬鳴派出所值班民警夏晉接馬鳴鄉(xiāng)黨委副書記、鄉(xiāng)長羅一鳴電話：“在馬鳴爆竹廠發(fā)生事故死亡1人，立即帶領(lǐng)民輔警到現(xiàn)場維持秩序。”接到電話后，12時10分許，民警夏晉立即帶領(lǐng)5名輔警趕往曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司進(jìn)行處置。13時20分許，馬龍區(qū)人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)馮中雁、應(yīng)急管理局局長趙春華、副局長楊喬云、科長顧培堅及區(qū)公安分局相關(guān)人員陸續(xù)到達(dá)事故現(xiàn)場指導(dǎo)和參與救援處置工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況

4月9日事故發(fā)生后，公司總經(jīng)理錢東紅于10時34分許到達(dá)現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)彩菊車間裝藥一線B610空筒中轉(zhuǎn)工房炸毀，防護(hù)土堤起火，隨即安排已經(jīng)趕到現(xiàn)場的專職安全員陳紅軍組織作業(yè)人員疏散到安全位置，同時安排彩菊車間裝藥一線管理員林勇落實(shí)人員傷亡情況。彩菊車間裝藥一線B610空筒中轉(zhuǎn)工房東北側(cè)B609存藥洞、西南側(cè)B611藥物中轉(zhuǎn)工房及西側(cè)通廊等位置均遺留有已混合好的煙火藥，為防止次生事故發(fā)生，公司總經(jīng)理錢東紅下達(dá)除搶險人員外的其他人員撤離命令。11時18分許，公司搶險人員切斷生產(chǎn)區(qū)電源、撲滅防火堤上的明火后，在彩菊車間裝藥一線B610空筒中轉(zhuǎn)工房西側(cè)防護(hù)屏障上找到了李自文，發(fā)現(xiàn)其已死亡。隨即，由現(xiàn)場搶險人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行管控，專職安全員陳紅軍、吳勇和彩菊車間裝藥線主管覃詩韻、裝藥一線管理員林勇在確保安全的前提下排除事故現(xiàn)場安全隱患。

（三）醫(yī)療救治和善后情況

4月9日13時30分許，馬龍區(qū)公安局工作人員到達(dá)事故現(xiàn)場進(jìn)行調(diào)查、取證工作，14時30分許，馬龍區(qū)公安局工作人員調(diào)查取證結(jié)束。事故發(fā)生后，馬龍區(qū)人民政府、區(qū)應(yīng)急管理局、馬鳴鄉(xiāng)人民政府及公司負(fù)責(zé)人組成善后處理工作組，4月10日14時30分許與死者家屬協(xié)商并簽訂了《賠償協(xié)議書》，賠償死者善后補(bǔ)償金140萬元，遇難者遺體運(yùn)送至曲靖殯儀館。遇難者遺體于2024年4月11日火化，4月15日安葬，家屬情緒穩(wěn)定，未發(fā)生負(fù)面風(fēng)險輿情信息和不良影響。

（四）事故應(yīng)急處置評估

經(jīng)事故調(diào)查組評估，該起事故發(fā)生后，應(yīng)急響應(yīng)啟動及時，公司及時開展應(yīng)急處置。區(qū)政府、馬鳴鄉(xiāng)黨委政府等相關(guān)職能部門行動迅速、分工協(xié)作，遇難者家屬得到有效安撫，應(yīng)急救援處置及時高效，未出現(xiàn)新傷亡情況及影響社會穩(wěn)定的問題。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

送藥工李XX自B611藥品中轉(zhuǎn)工房領(lǐng)取第12桶藥送往B609存藥洞過程中，在彩菊車間裝藥一線B610空筒中轉(zhuǎn)工房外廊道上，因未釋放人體靜電，導(dǎo)致靜電聚集并放電引燃其右手所提的煙火藥燃爆，發(fā)生爆炸事故，造成B610空筒中轉(zhuǎn)工房及爆炸點(diǎn)附近通廊倒塌， 李XX在爆炸中死亡。

（二）李XX死因鑒定情況

李XX，男，漢族，199X年X月XX日出生，公民身份號碼：53032119900529XXXX，住址：云南省曲靖市馬龍區(qū)馬鳴鄉(xiāng)咨卡村委會XXX村XX號，事故中死亡（經(jīng)曲靖市馬龍區(qū)公安司法鑒定中心（馬）公（司）鑒（法?。┳帧?024〕第22號《法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)報告書》檢驗(yàn)意見：李XX符合爆炸傷死亡）。

（三）間接原因分析

1.事故單位

曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司，安全管理制度不健全，周義、覃詩成請假期間未授權(quán)相關(guān)人員履行崗位職責(zé)，主要負(fù)責(zé)人未組織制定本公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃，從業(yè)人員教育培訓(xùn)流于形式；安全生產(chǎn)制度落實(shí)有差距，未認(rèn)真對照公司制定的《安全生產(chǎn)管理制度》抓落實(shí)，現(xiàn)場管理混亂，違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象突出，對作業(yè)人員長期存在的未釋放靜電［1］、不穿工作服、攜帶手機(jī)、抽煙等違章行為采取有效措施進(jìn)行管控，對李自文長期不釋放靜電的違規(guī)行為放任不管；公司管理層安全責(zé)任意識淡薄，對《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》明確的安全生產(chǎn)職責(zé)不清楚，履行職責(zé)不到位，未依法妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，在事故調(diào)查組未開展事故調(diào)查的情況下，公司職工擅自組織人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了清理。

2.有關(guān)監(jiān)管部門

馬龍區(qū)應(yīng)急管理局，履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任有差距，督促指導(dǎo)企業(yè)開展隱患排查治理工作有漏洞，在煙花爆竹生產(chǎn)、銷售旺季未        

［1］ 《煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)防靜電治理工作指南（試行）》 一、防人體靜電：4.人員進(jìn)入涉裸露煙火藥工庫房、涉裸露煙火藥自動化生產(chǎn)線前應(yīng)觸摸人體靜電釋放裝置，作業(yè)中應(yīng)定期觸摸人體靜電釋放裝置，有效釋放人體靜電。作業(yè)人員未按規(guī)定釋放人體靜電的，安全生產(chǎn)風(fēng)險監(jiān)測預(yù)警系統(tǒng)應(yīng)能及時發(fā)出預(yù)警信息，企業(yè)應(yīng)及時處理預(yù)警信息并上傳處理結(jié)果。

針對性加大安全檢查頻次，日常檢查中對企業(yè)長期存在的安全管理制度不健全、現(xiàn)場管理混亂、違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象突出、安全責(zé)任意識淡薄等問題未采取有效措施指導(dǎo)企業(yè)抓好整改；事發(fā)當(dāng)日，相關(guān)監(jiān)管人員到達(dá)公司后未對事故發(fā)生的初步原因和事故類別進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)，導(dǎo)致上報的事故初步原因和事故類別與事故調(diào)查結(jié)果不相符。

3.有關(guān)黨委政府

馬鳴鄉(xiāng)人民政府，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任有差距，日常檢查中多次發(fā)現(xiàn)公司作業(yè)人員不穿工作服、攜帶手機(jī)等違章行為，雖下達(dá)了整改指令，但未督促企業(yè)采取有效措施加強(qiáng)現(xiàn)場管理，從源頭上杜絕違章行為；事故信息報告、應(yīng)急處置等工作有漏洞。

四、對有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，免于追究責(zé)任人員

李XX，曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司彩菊車間裝藥一線送藥工，送藥過程中違反操作規(guī)程，未釋放人體靜電，導(dǎo)致靜電聚集并放電引燃其右手所提的煙火藥燃爆。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究其相關(guān)責(zé)任。

（二）對有關(guān)公職人員的處理建議

1.趙XX，男，中共黨員，2024年1月任馬龍區(qū)應(yīng)急管理局局長，負(fù)責(zé)應(yīng)急局全面工作。對下屬報告的事故信息未進(jìn)一步核實(shí)，便通知指揮中心上報信息，導(dǎo)致上報的事故初步原因和事故類別與事故調(diào)查結(jié)果不相符。對事故發(fā)生后信息上報工作失察負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依法處理。

2.楊XX，男，中共黨員，2017年4月任馬龍區(qū)應(yīng)急管理局副局長，負(fù)責(zé)工貿(mào)?；踩O(jiān)管、工會等工作。日常監(jiān)管中，未結(jié)合行業(yè)工作特點(diǎn)，在煙花爆竹生產(chǎn)、銷售旺季督促科室有針對性加大檢查頻次，壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任不到位，隱患排查不深入不細(xì)致。對企業(yè)上報信息未到現(xiàn)場進(jìn)行核實(shí)。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依法處理。

3.顧XX，男，中共黨員，2022年4月任馬龍區(qū)應(yīng)急管理局危化和工貿(mào)科科長，負(fù)責(zé)?；凸べQ(mào)安全監(jiān)管工作。履行工作職責(zé)不到位，對企業(yè)長期存在的未釋放靜電違規(guī)行為未及時發(fā)現(xiàn)，并督促企業(yè)采取有效措施進(jìn)行整改；日常檢查中對企業(yè)現(xiàn)場管理混亂、違規(guī)作業(yè)等問題雖下達(dá)了整改指令，但未督促企業(yè)采取常治長效措施加強(qiáng)源頭管控，導(dǎo)致企業(yè)現(xiàn)場管理混亂問題長期存在；事故發(fā)生當(dāng)日未及時到現(xiàn)場核查事故信息。對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依法處理。

4.李XX，男，中共黨員，2023年12月任馬龍區(qū)馬鳴鄉(xiāng)黨委委員、武裝部部長，分管安全生產(chǎn)工作。督促企業(yè)對長期存在的不穿工作服、攜帶手機(jī)、抽煙等違章行為整改落實(shí)不到位。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依法處理。

5.盛XX，男，中共黨員，2023年11月任馬龍區(qū)馬鳴鄉(xiāng)綜合執(zhí)法隊隊長，負(fù)責(zé)綜合執(zhí)法隊工作。依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)管工作、督促企業(yè)有效整改問題隱患不力，企業(yè)“三違”現(xiàn)象突出，未督促企業(yè)改進(jìn)管理措施，檢查中未及時發(fā)現(xiàn)企業(yè)作業(yè)人員有長期不釋放靜電的違法行為。對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任，建議由紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)依法處理。

（三）對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的行政處罰建議

1.對事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處罰建議

（1）陳XX，男，群眾，任曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司董事長，負(fù)責(zé)企業(yè)全面工作。履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未有效落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未依法妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，影響了事故調(diào)查。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（三）、（五）項(xiàng)［2］和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十六條［3］之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局依法處理。

（2）錢XX，男，群眾，任曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司法定代表人及總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、安全、經(jīng)營管理工作。履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)職責(zé)不到位，未有效落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到 

［2］ 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下列職責(zé)： （二）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；（三）組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；（五）組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

［3］《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十六條 事故發(fā)生后，有關(guān)單位和人員應(yīng)當(dāng)妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，任何單位和個人不得破壞事故現(xiàn)場、毀滅相關(guān)證據(jù)。

位，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未依法妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，影響了事故調(diào)查。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）、（三）、（五）項(xiàng)［2］和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十六條［3］之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局依法處理。

（3）周X，男，群眾，任曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司副經(jīng)理兼任安全部部長，負(fù)責(zé)企業(yè)安全管理工作。履職不到位，對經(jīng)常違反操作規(guī)程沒有提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；安全管理制度落實(shí)不到位，請假期間未授權(quán)公司人員代行安全副總和安全部部長職責(zé)。對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、（六）項(xiàng)［4］之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局依法處理。

（4）吳X，男，群眾，任曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司專職安全員。履行安全管理職責(zé)不到位，督促、檢查公司彩菊車間裝藥一線安全生產(chǎn)工作不到位，未能及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，未及時發(fā)現(xiàn)并制止員工違反操作規(guī)程行為。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）、（六）項(xiàng)［4］之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局依法處理。

［4］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條 【安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)及人員職責(zé)】生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)管理人員履行下列職責(zé)：（五）檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議；（六）制止和糾正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為。

（5）覃XX，男，群眾，任曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司彩菊車間裝藥線主管。事故發(fā)生后未向公司負(fù)責(zé)人及相關(guān)部門請示匯報，于4月11日5時許擅自組織人員清理事故現(xiàn)場；履行安全管理職責(zé)不到位，未及時發(fā)現(xiàn)制止違反操作規(guī)程行為，未及時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理建議。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條（五）、（六）項(xiàng)［4］和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十六條［3］之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局依法處理。

2.對事故有關(guān)責(zé)任單位的行政處罰建議

曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司，安全管理制度不健全，周義、覃詩成請假期間未授權(quán)相關(guān)人員履行崗位職責(zé)，主要負(fù)責(zé)人未組織制定本公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計劃，從業(yè)人員教育培訓(xùn)流于形式；安全生產(chǎn)制度落實(shí)有差距，未認(rèn)真對照公司制定的《安全生產(chǎn)管理制度》抓落實(shí)，現(xiàn)場管理混亂，違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象突出，對作業(yè)人員長期存在的未釋放靜電、不穿工作服、攜帶手機(jī)、抽煙等違章行為采取有效措施進(jìn)行管控，對李自文長期不釋放靜電的違規(guī)行為放任不管；公司管理層安全責(zé)任意識淡薄，對《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》明確的安全生產(chǎn)職責(zé)不清楚，履行職責(zé)不到位，未依法妥善保護(hù)事故現(xiàn)場以及相關(guān)證據(jù)，在事故調(diào)查組未開展事故調(diào)查的情況下，公司職工擅自組織人員對事故現(xiàn)場進(jìn)行了清理。對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條第一款［5］、第四十一條第二款［6］、第四十四條第一款［7］和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第十六條［3］之規(guī)定，建議由曲靖市應(yīng)急管理局依法處理。

（四）對有關(guān)黨委政府和有關(guān)監(jiān)管部門移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)予以處置

1.馬鳴鄉(xiāng)黨委、鄉(xiāng)人民政府，落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任有差距，日常檢查中多次發(fā)現(xiàn)公司作業(yè)人員不穿工作服、攜帶手機(jī)等違章行為，雖下達(dá)了整改指令，但未督促企業(yè)采取有效措施加強(qiáng)現(xiàn)場管理，從源頭上杜絕違章行為；事故信息報告、應(yīng)急處置等工作有漏洞。

2.馬龍區(qū)應(yīng)急管理局，履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任有差距，督促指導(dǎo)企業(yè)開展隱患排查治理工作有漏洞，在煙花爆竹生產(chǎn)、銷售旺季有針對性加大安全檢查頻次，日常檢查中對企業(yè)長期存在的安全管理制度不健全、現(xiàn)場管理混亂、違規(guī)作業(yè)現(xiàn)象突出、安全責(zé)任意識淡薄等問題未采取有效措施指導(dǎo)企業(yè)抓好整改。事發(fā)當(dāng)日， 

［5］《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四條 【生產(chǎn)經(jīng)營單位基本義務(wù)】生產(chǎn)經(jīng)營單位必須遵守本法和其他有關(guān)安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加大對安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員的投入保障力度，改善安全生產(chǎn)條件，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，健全風(fēng)險防范化解機(jī)制，提高安全生產(chǎn)水平，確保安全生產(chǎn)。

［6］ 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄，并通過職工大會或者職工代表大會、信息公示欄等方式向從業(yè)人員通報。其中，重大事故隱患排查治理情況應(yīng)當(dāng)及時向負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門和職工大會或者職工代表大會報告。

［7］ 《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十四條 生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。

相關(guān)監(jiān)管人員到達(dá)公司后未對事故發(fā)生的初步原因和事故類別進(jìn)行進(jìn)一步核實(shí)，導(dǎo)致上報的事故初步原因和事故類別與事故調(diào)查結(jié)果不相符。

五、事故主要教訓(xùn)

（一）安全發(fā)展理念樹得不牢。黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視安全生產(chǎn)工作，要求牢固樹立安全發(fā)展理念，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營涉及防爆、防雷、防靜電等安全設(shè)備設(shè)施，一旦發(fā)生事故極易殃及周邊，導(dǎo)致傷亡和財產(chǎn)損失擴(kuò)大。曲靖市煙花爆竹行業(yè)領(lǐng)域20多年沒有發(fā)生過事故，曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司涉及生產(chǎn)線多、涉藥工序多且是全省唯一生產(chǎn)黑火藥的企業(yè)，安全風(fēng)險較高。馬龍區(qū)對該企業(yè)存在的安全風(fēng)險認(rèn)識不足，沒有把人民至上、生命至上真正落實(shí)到行動上，沒有守住安全底線。

（二）安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。2024年3月21日，曲靖市委副書記、市長李先祥主持召開市安委會全體（擴(kuò)大）會議，在全市部署開展煤礦、城鎮(zhèn)燃?xì)?、道路交通、危險化學(xué)品、消防、非煤礦山、森林草原防滅火、地質(zhì)災(zāi)害防范應(yīng)對等“十個專項(xiàng)整治”工作，馬龍區(qū)未結(jié)合實(shí)際認(rèn)真研究“十個專項(xiàng)整治”工作，2024年3月29日，馬龍區(qū)印發(fā)了《曲靖市馬龍區(qū)安全生產(chǎn)委員會 曲靖市馬龍區(qū)自然災(zāi)害應(yīng)急管理委員會關(guān)于開展風(fēng)險隱患大排查“九個專項(xiàng)行動”的通知》（馬安〔2024〕6號），照搬照抄上級文件出現(xiàn)明顯錯誤且印發(fā)的“九個專項(xiàng)行動”中沒有煙花爆竹領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)整治。

（三）現(xiàn)場安全管理混亂。覃詩成擔(dān)任彩菊裝藥線主管，2024年4月4日至4月11日請假期間，公司未安排人員履行該崗位職責(zé)，公司視頻監(jiān)控顯示，李自文4月6、7、8日共送藥100次均未釋放靜電，經(jīng)常習(xí)慣性違章作業(yè)，公司未及時發(fā)現(xiàn)并予制止且事發(fā)當(dāng)日李自文自作業(yè)開始至事故發(fā)生期間均未進(jìn)行靜電釋放，多次違反操作規(guī)程作業(yè)。2024年1月1日至4月2日，公司日常檢查中發(fā)現(xiàn)有員工在生產(chǎn)區(qū)域不穿工作服、攜帶手機(jī)、抽煙、藥物超量、超員、戴手套除靜電、藥物存放在工房內(nèi)等問題多達(dá)43人次，但公司僅對涉事職工簡單罰款了事，未采取有效措施制止類似問題。

六、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步細(xì)化工作措施，舉一反三，切實(shí)落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出以下事故防范和整改措施建議：

（一）壓緊壓實(shí)屬地政府部門防范化解重大風(fēng)險的政治責(zé)任。馬龍區(qū)要堅持以習(xí)近平總書記關(guān)于防范化解重大安全風(fēng)險的重要指示精神，統(tǒng)一思想、推動工作，深刻吸取事故慘痛教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，把防范化解安全風(fēng)險擺在重要位置，強(qiáng)化底線思維、紅線意識，大力推進(jìn)安全發(fā)展、高質(zhì)量發(fā)展。要完善和落實(shí)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)十五條硬措施和云南省69項(xiàng)具體舉措、曲靖市92條、馬龍區(qū)94條措施，出臺政府領(lǐng)導(dǎo)成員安全生產(chǎn)工作職責(zé)清單，層層壓緊壓實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任、部門監(jiān)管責(zé)任和企業(yè)主體責(zé)任，分析研判安全風(fēng)險，緊盯薄弱環(huán)節(jié)采取有力有效防控措施，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，牢牢守住安全底線，確保人民群眾生命財產(chǎn)安全，以高水平安全保障高質(zhì)量發(fā)展。

（二）壓緊壓實(shí)屬地監(jiān)管部門安全生產(chǎn)責(zé)任。馬龍區(qū)要立即督促該企業(yè)進(jìn)一步做好停產(chǎn)整改、排查隱患等工作，扎實(shí)開展教育培訓(xùn)、梳理短板弱項(xiàng)，切實(shí)提升安全管理水平和從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識。要對煙花爆竹生產(chǎn)經(jīng)營單位重大生產(chǎn)安全事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再學(xué)習(xí)、再培訓(xùn)，督促生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)主要負(fù)責(zé)人健全完善重大事故隱患自查自改常態(tài)化機(jī)制，建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，全面壓實(shí)區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）等各級監(jiān)管部門責(zé)任。嚴(yán)格落實(shí)重大事故隱患政府掛牌督辦制度，建立完善審核把關(guān)銷號機(jī)制，加大專業(yè)指導(dǎo)力度，對排查發(fā)現(xiàn)的重大事故隱患，區(qū)人民政府要及時掛牌督辦、曝光處理，確保重大事故隱患動態(tài)“清零”。

（三）壓緊壓實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。曲靖市馬龍區(qū)金鑫煙花爆竹制造有限公司要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)《云南省生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》，加大安全生產(chǎn)資金、物資、技術(shù)、人員投入保障力度，加強(qiáng)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化、信息化建設(shè)，加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，加大現(xiàn)場管理力度，構(gòu)建安全風(fēng)險分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制。要教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。要關(guān)注從業(yè)人員的身體、心理狀況和行為習(xí)慣，加強(qiáng)對從業(yè)人員的心理疏導(dǎo)、精神慰藉，嚴(yán)格落實(shí)崗位安全生產(chǎn)責(zé)任，防范從業(yè)人員行為異常導(dǎo)致事故發(fā)生。要嚴(yán)格落實(shí)從業(yè)人員班前教育、安全例會、安全分析、事故警示等工作制度，進(jìn)一步修訂完善各工序崗位安全操作規(guī)程并抓好貫徹落實(shí)。

（四）著力推進(jìn)危險化學(xué)品和煙花爆竹專項(xiàng)治理。馬龍區(qū)要嚴(yán)格落實(shí)淘汰關(guān)閉、停產(chǎn)停業(yè)、市場準(zhǔn)入等有關(guān)要求，督促企業(yè)落實(shí)隔離危險源、自動化減人、機(jī)制化換人、整治提升等措施，全面加強(qiáng)危險化學(xué)品和煙花爆竹專項(xiàng)整治。要加強(qiáng)危險化學(xué)品和煙花爆竹生產(chǎn)、儲存、運(yùn)輸、經(jīng)營、使用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的全過程監(jiān)管，督促煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)認(rèn)真落實(shí)防爆、防雷、防靜電、防火、視頻監(jiān)控等措施，按照《云南省煙花爆竹風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測系統(tǒng)建設(shè)工作方案》（云應(yīng)急辦函〔2021〕35號）有關(guān)要求完善公司風(fēng)險預(yù)警監(jiān)測系統(tǒng)，深入查找安全風(fēng)險點(diǎn)，扎實(shí)整改各類安全隱患，從嚴(yán)查處延遲檢修、帶病運(yùn)行、違規(guī)超量存儲、違反消防安全、“三違”等違法違規(guī)行為，確保危險化學(xué)品和煙花爆竹行業(yè)安全。每年要組織專家對全區(qū)所有危險化學(xué)品和煙花爆竹企業(yè)開展1輪全覆蓋、全方位、無死角的專家隱患排查指導(dǎo)服務(wù)，層層建立隱患清單，實(shí)行“一患一檔”、“一案一策”、“一企一庫”，做到精準(zhǔn)式、點(diǎn)穴式隱患排查治理。煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)要在生產(chǎn)線走廊兩頭和中間合適位置增加接地電阻小于100歐姆的接地防靜電門簾；在1.1級工房生產(chǎn)區(qū)廊道或者合適位置增加監(jiān)控攝像頭，確保監(jiān)控覆蓋全通廊。

（五）著力推進(jìn)安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動。馬龍區(qū)要深入開展黨政領(lǐng)導(dǎo)干部統(tǒng)籌發(fā)展和安全能力提升行動、生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人安全教育培訓(xùn)行動、重大事故隱患判定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行能力提升行動、重大事故隱患動態(tài)清零行動、安全科技支撐和工程治理行動、生產(chǎn)經(jīng)營單位從業(yè)人員安全素質(zhì)能力提升行動、生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理體系建設(shè)行動、安全生產(chǎn)精準(zhǔn)執(zhí)法和幫扶行動、全民安全素質(zhì)提升行動等“九大行動”，對“九大行動”34項(xiàng)重點(diǎn)工作進(jìn)行梳理，對重點(diǎn)任務(wù)清單實(shí)施掛圖作戰(zhàn)，推動安全生產(chǎn)治本攻堅三年行動按時保質(zhì)完成。

（六）著力推進(jìn)安全生產(chǎn)宣傳教育培訓(xùn)。馬龍區(qū)要始終將警示教育作為抓好安全生產(chǎn)的“先手棋”，以案為鑒、以案警醒、以案促改，采取以會代訓(xùn)方式，深入剖析事故原因，找準(zhǔn)“癥結(jié)”、對癥下藥，真正做到“一企出事故、全體受教育”。要針對此次事故暴露出的問題，深入剖析原因，制作安全警示教育片，在全區(qū)范圍內(nèi)開展警示教育。要嚴(yán)格危化品、煙花爆竹等高危行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核，特別是煙花爆竹生產(chǎn)企業(yè)從事藥物混合、造粒、篩選、裝藥、筑藥、壓藥、切引、搬運(yùn)等危險工序的作業(yè)人員，必須100%持證上崗。要持續(xù)開展“安全生產(chǎn)月”等活動，推動安全宣傳進(jìn)企業(yè)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)家庭，組織貼近生產(chǎn)生活的應(yīng)急處置、避險逃生演練。